TURKISH JOURNAL OF ONCOLOGY

Summary

Bu yazıda bilateral akciğer ışınlaması için farklı planlamalar ve tedavi alanı dışındaki dozlar karşılaştırıldı. Wilms tümörlü akciğer metastazlı pediatrik hasta için 4 farklı teknikle planları yapıldı. Hedef hacim kapsanmasına, kritik organ dozlarına, tedavi sürelerine ve alan dışı dozlara bakıldı. Anteroposteriorposteroanterior (AP-PA), feKT, yoğunluk ayarlı radyoterapi (IMRT) ve feIMRT'de sağ ve sol akciğerin 12 Gy alan hacimleri sırasıyla %82, %88, %82, %83, %80, %85 %75, %80 idi. Maksimum nokta dozlar 1319, 1317, 1618 ve 1560 cGy idi. 1000 cGy'i geçen kalp hacimleri sırasıyla %66, %49, %27 ve %29 idi. Beyin ve tiroit TLD okumaları feIMRT'de yüksektir; pediatrik bilateral akciğer ışınlaması için yapılan planlarda IMRT'de kalp koruması daha iyidir. Hedef hacmin kapsanmasına, maksimum doza ve tedavi alanı dışındaki doza bakılıp klinik değerlendirme yapıldığında feKT planı en uygundur. IMRT'nin çoğu zaman dozimetrik ve klinik üstünlükleri bulunurken, pediatrik hastalarda en uygun tedavi modeli seçilirken geç yan etkilere ve ikincil malignite risklerine bakılmalıdır.

Summary

Introduction

Wilms tümörü (WT) ya da nefroblastoma çocukluk çağında en sık görülen primer böbrek tümörüdür. Akciğer ise hastalığın en sık yineleme gösterdiği uzak metastaz bölgesidir.[1,2] Günümüzde multidisipliner yaklaşımla ve farklı çalışma guruplarının oluşturdukları protokollerle WT'li çocukların tedavisinde %90'a yakın sağkalım elde edilmektedir.[3] “National Wilms Tumor Studies (NWTS) 4 ve 5” te iyi histolojili evre IV akciğer metastazlı WT olgularda, metastazların yerine/sayısına ve kemoterapi cevabına bakmaksızın bilateral akciğer ışınlamasını önermektedir.[4,5] NWTS çalışma gurubunun 1986 yılında yaptığı çalışmada tanı sırasında akciğer metastazı bulunan 200 WT'li çocuk hastada 4 yıl takipte %66 oranında sağkalım gözlenmiştir. [5] Macklis ve ark.[6] yaptıkları evre IV iyi histolojili 43 hastanın 10 yıllık takiplerinde ise %77 oranında sağkalım gözlenmiştir. Bu çalışmada bilateral akciğer ışınlaması yapılan hastaların takiplerinde radyasyona bağlı subklinik iskelet-kas hipoplazisi (12/13), endokrin sistemi bozuklukları, akciğer fibrozu ve ikincil malignitelerin oluştuğu söylenmiştir. Aynı gurubun 1991 yılında yaptıkları geriye dönük analizde tedaviden 17 yıl sonra memede, 3,5 yıl sonra tiroidde ve 12 yıl sonra pankreasta ikincil malignite oluştuğu görülmüştür. Bu yan etkilerin yanı sıra Grundy ve ark.[7] yaptıkları “NWTS” çalışmasında da kardiyak toksisitesi ile ölümün, Wilms tümörlü hastalarda tümöre bağlı olmayan ikincil sıradaki ölüm sebebi olarak yayınlamışlardır. Bilateral akciğer ışınlaması sonucunda oluşan yan etkiler olmasına rağmen bu toksisiteler, Wilms tümörlü akciğer metastazlı hastalarda akciğer ışınlamasının uzun dönem hastalıksız sağkalıma pozitif yönde etkisi olduğu düşünüldüğünde kabul edilebilir düzeydedir.[8,9]

Akciğer ışınlaması gereken Wilms tümörlü akciğer metaztaslı hastalarda, bilateral akciğer ışınlamasında genellikle konvansiyonel ön arka (APPA) ışınlama tekniği ile 12 Gy doz 8 fraksiyonda verilmektedir.[3,4]

Günümüzde 3 Boyutlu Konformal Tedavinin (3B-KRT) ve “Intensity Modulated Radiation Therapy” (IMRT) tekniklerinin uygulanması ile tedaviye bağlı yan etkiler azaltılırken, tümör kontrol oranı arttırılmaktadır. Çoğu zaman 3B-KRT ile hedef hacim çevresindeki kritik organların tolerans dozlarını aşmadan tümöre yüksek doz vermek zordur. IMRT ile kritik organ dozları tolerans dozların altında tutulurken, hedef hacimlere istenilen yüksek dozlar verilebilir.[10] Bu durum IMRT tekniğinin klinikteki kullanımını oldukça arttırmıştır. IMRT tekniği erişkin hastalarda kritik organa yakın tümörlerin tedavisinde en iyi seçenek olarak görünmesine rağmen hedef hacim içinde doz artımının toplam monitör unit (MU) değerinin artması ile olacağından pediatrik hastalarda IMRT ile sekonder malignite gibi bazı risklerin artabileceği raporlanmıştır.[11,12] IMRT tedavisinde kullanılan tekniğe ve enerjiye, çok yapraklı kolimatöre (Multileaf Collimator; MLC) ve artan MU değerine bağlı olarak, ikincil maligniteye sebep olabilecek alan dışı doz değeri genellikle 3B-KRT tedavisinden daha fazladır. Hall ve ark.[13] yaptıkları çalışmada IMRT'de oluşabilecek ikincil malignite olasılığının 3DCRT ile karşılaştırıldığında fazla olduğunu yayınladılar. Bu çalışmaların yanı sıra olası sağkalımı arttırdığından pediatrik hastalarda IMRT seçeneğinin iyi bir alternatif olduğunu vurgulayan çalışmalarda yayınlanmıştır.[14,15]

Radyoterapide alan dışı dozu belirlemek için en sık kullanılan yöntem hasta üzerine ya da fantom içine yerleştirilen “Thermoluminescent Dozimetre” (TLD) ölçümleridir. Yapısı “LiF: Mg, Ti” olan TLD100 “chip”leri doku eşdeğeri olmasından ve doz cevabı doğruluğu iyi olmasından dolayı radyoterapide hasta dozu ölçümünde sıklıkla kullanılır. [16] Küçük boyutlu TLD100 chipleri antropomorfik fantom içine yerleştirilerek, tedavi alanı dışında ya da içerisindeki istenilen organda doz değeri ölçülebilir. TLD çipleri ışınlama sonunda soğurdukları radyasyonu ısıtılan ortamda ışık olarak yayınlarlar. Bu ışımanın şiddetinin ölçümü ile soğurdukları radyasyonun miktarı belirlenir.

Bu yazıda, Eylül 2011 tarihinde kliniğimize başvuran evre IV iyi histolojili Wilms tümörü tanılı ve bilateral akciğer metastazlı 5 yaşında kız çocuk hastada akciğer ışınlama teknikleri değerlendirilmiştir. Farklı tedavi tekniklerinin ve bu tedavilerin alan dışı organlardaki doz değerlerinin TLD ile ölçülüp karşılaştırılması yapılarak klinik olarak en uygun tedavi modeli seçilmiştir.

Introduction

Case Presentation

Hasta ve Simülasyonu
Kliniğimize başvuran 5 yaşında Wilms tümörlü akciğer metaztaslı hasta değerlendirilmiştir. Dört yaşında sağ böbreği alınmış ve evre I iyi histoloji Wilms tümörü tanısı konulmuştur. Daha sonra kemoterapi tedavisi alan (21 kür act-D+VCR) hastanın kontrolleri sırasında Ağustos ayında toraks bilgisayarlı tomogrofisinde (BT) her iki akciğerde metastaz saptanmıştır (Şekil 1). Hasta evre IV iyi histolojili akciğer metastazlı hasta bilateral akciğer ışınlaması için kliniğimize Ekim ayında başvurmuştur. Hastanın tedavi simülasyonu için vakum yatak ve akciğer bordu kullanılarak 3 mm kesit kalınlıkla mandibula hizasından lomber üç vertebra hizasına kadar tomografik görüntü alınmıştır. BT kesitleri üzerinden her iki akciğer hedef hacim olarak, kalp, spinalkord, tiroid ve özafagus kritik organ olarak belirlenmiştir. Şekil 1 ayrıca aksiyel kesitte “Focal Sim.” sanal konturlama istasyonunda belirlenmiş kritik organları ve akciğer hacimlerini göstermektedir.

Şekil 1: Hastaya ait konturlanmış planlama tomografisi.

Tedavi Planları
Hastaya en uygun bilateral akciğer ışınlaması yapabilmek için XIO (4.3.3, CMS, Computerized Medical System, St. Louis, MO) planlama sisteminde 4 ayrı tedavi planları yapılmıştır. Tüm planlarda her iki akciğerin 12 Gy dozu 8 fraksiyonda alınması sağlanırken, kritik organ olarak belirlenen kalp, spinalkord ve tiroid dozlarının minimum olması amaçlanmıştır. Tüm planlar Siemens “Avant Gadre” 41 çift MLC yapraklı cihazında 6 MV kullanılarak yapılmıştır. Dört farklı planlama tekniğinde de “Süper Position” algoritması kullanılmış ve heterojenite farklılığı dikkate alınmıştır. Planların karşılaştırılmasında dose volume histogramı (DVH) kullanılarak akciğerlerin istenilen doz ile kapsama hacimleri, kritik organ dozları, planda oluşan maksimum nokta doz değerleri ve yaklaşık tedavi süreleri dikkate alınmıştır. Bu kriterlerin yanı sıra TLD ile yapılan her bir tedavi planının fantoma uygulanarak ölçülen tedavi alanı dışı doz ölçümleri sonuçları da karşılaştırılmıştır. Farklı teknikler kullanılarak yapılan planların ayrıntıları aşağıda verilmiştir.

a. AP-PA Işınlaması
Hedef hacim olarak belirlenen her iki akciğeri içine alan Klinik Hedef Hacim (Clinical Target Volume; CTV) oluşturulmuştur. 6 MV enerjili gentri açısı AP'de 00 ve PA'da 1800 olan demetlerin eşmerkezi CTV hacminin merkezine yerleştirilmiştir. Her iki tedavi alanında kolimatör açısı 900 yapılarak MLC'lerin dik hareketi oluşturulmuş ve spinal kord, kalp koruması yapılmıştır. Her iki demet ağırlığı eşit tutulup AP alanının ağılrlık noktası sağ akciğer merkezine verilirken, PA alanın ağırlık noktası ise sol akciğerin merkezine verilmiştir. Akciğer hacimlerinin istenilen doz ile kapsanmasını sağlamak için %95 izodoz hattına normalize edilmiştir. Şekil 2'de AP-PA ışınlamasına ait aksiyel ve koronol kesitteki doz dağılımı gösterilmektedir.

Şekil 2: AP-PA ışınlamasına aksiyel (a) ve koronal (b) kesitteki demet yerleşimi ve doz dağılımı. (c) MLC yerleşimi.

b. Farklı Eşmerkezli (Noncoplanar) Konformal Tedavi Tekniği (FEKT)
Hedef hacim olarak belirlene sağ ve sol akciğer için ayrı ayrı CTVsağ ve CTVsol hedef hacimleri belirlenmiştir. CTVsağ için AP-PA ışınları gentri açıları sırasıyla 00-1800 ve eşmerkezleri CTVsağ hacminin merkezinde olacak şekilde yerleştirilmiştir. CTVsol için de aynı demet açıları bu hedef hacimin merkezi eş merkez olacak şekilde yerleştirilmiştir. Kolimatör açıları 900 yapılarak spinalkord ve kalp koruması yapılmıştır. Ayrıca ön alanlara 150 fiziksel wedge eklenerek hasta cildi üzerinde oluşan sıcak noktalar engellenmiştir. Elde edilen planda istenilen doz değeri %95 izodoz hattına normalize edilerek akciğerlerin kapsanma oranı arttırılmıştır. Şekil 3'de bu plana ait demet yerleşimi ve doz dağılımı gösterilmektedir.

Şekil 3: FEKT planına ait aksiyel (a) ve koronal kesitlerde (b) demet yerleşimi ve doz dağılımı. (c) MLC’ler ile yapılan kalp ve spinalkord korması.

c. IMRT Planlaması
Her iki akciğeri içine alan CTV hacminin merkezi eşmerkez olacak şekilde gentri açıları 710, 270, 3270, 2200 ve 1230 olan 5 demet yerleştirilmiştir. CTV hacmi 0.6 mm kapsanacak şekilde demetler IMRT alanı olarak konform edilmiştir. Hedef hacim ve kritik organlar için radyasyon onkoloğunun belirlediği doz tanımlamaları yapılarak inverse planlama tekniği ile IMRT planları oluşturulmuştur. Doz tanımlamaları yapılırken her iki akciğer hacminin %95'inin 12 Gy alması hedeflenirken, kalp ve spinalkord doz değerleri olabilecek minimum değerde tutulmaya çalışılmıştır (Şekil 4).

Şekil 4: Her iki IMRT planın optimizasyonunda kullanılan doz tanımlaması.

Optimizasyon sonunda elde edilen planda step and shot tedavi tekniğine göre segmentler oluşturulmuştur. Her iki IMRT planı için segmentler oluşturulurken intensity düzeyi 10 olarak ayarlanmıştır. Şekil 5'de IMRT için demet yerleşimleri ve doz dağılımı gösterilmektedir.

Şekil 5: IMRT tekniğine ait aksiyel (a) ve koronal (b) kesitteki doz dağılımı. (c) Demet yerleşimi.

d. Farklı Eşmerkezli (Noncoplanar) IMRT Tekniği (FEIMRT)
FEKT tekniğinde olduğu gibi her iki akciğerler için oluşturulan CTVsağ ve CTVsol hacimlerinin merkezleri ayrı ayrı eş merkez olarak seçilmiştir. Her iki akciğer için 3 farklı gentri açılarına sahip toplam 6 IMRT alanı oluşturulmuştur. Sağ akciğer için tedavi alanlarının gentri açıları 310, 2920 ve 1820 iken, sol akciğer için gentri açıları 3380, 700 ve 1960'dir. Doz tanımlamaları tek merkezli IMRT tekniğinde kullanılan değerlerle aynı tutulmuştur. Şekil 6'de bu tekniğe alan yerleşimleri ve doz dağılımları verilmektedir.

Şekil 6: FEIMRT tekniğine ait aksiyel (a) ve koronal (b) kesitteki demet yerleşimi ve doz dağılımı. (c) Demet yerleşimi.

e. TLD Ölçümleri
Yapılan her planda tedavi alanı dışındaki saçılmadan kaynaklı doz değerini bulmak için LiF: MgTi yapılı TLD-100 “chip”leri kullanılarak dozimetrik ölçümler yapılmıştır. Ölçümlerde kullanılacak TLD seti önce 400 °C ısıtılarak tüm tuzaklar boşaltılmış ve her bir “chip” için kalibrasyon faktörleri tespit edilmiştir. TLD chipleri yapılan planlarda kullanılan foton enerjisi olan 6 MV için 10x10 cm2 alanda 50cGy'de kalibre edilmiştir. Tüm okumalar için Harshaw Model 5500 TLD okuma sistemi kullanılmıştır. Şekil 7'de TLD okuyucusunun çalışma prensibi gösterilmektedir. Boyutları 3x3x1 mm3 olan TLD-100 “chip”leri RANDO fantomda beyin, tiroid, her iki böbrek ve umbilicus merkezine yerleştirilmiştir. Her bir plan TLD yerleştirilmiş bu fantom üzerine tedavi alanı dışı doz değerlerini bulmak için uygulanmıştır. 8 fraksiyon sonunda oluşacak tedavi alanı dışı doz değerlerini bulmak için toplam tedavi alanları, TLD yerleştirilmiş RANDO fantom üzerine uygulanmıştır. Her bir planın ayrı ayrı ışınlanmasından sonra radyasyona maruz kalmış toplam 20 TLD “chip”i, ilk piklerini atmaları için 100 °C'de ısıtıldıktan sonra okuma işlemi yapılmıştır.

Şekil 7: TLD okuyucu sisteminin çalışma prensibinin şematik gösterimi.

SONUÇ
a. Planların karşılaştırılması
Tablo 1'de yapılan dört faklı plan tekniklerine ait tedavi parametreleri gösterilmektedir. Her planda her iki akciğerin de %95 hacminin 12 Gy ile kapsanması hedeflenmesine rağmen bu kapsama oranı sağlanamamıştır. Radyasyon Onkoloğu tarafından incelenen ve klinik kabul kriterlere uygun olan planlar değerlendirilmiştir.

Tablo 1: Dört farklı planlamanın tedavi parametrelerinin karşılaştırılması

AP-PA, FEKT, IMRT ve FEIMRT planlarında sağ ve sol akciğerin 12 Gy alan hacimleri sırasıyla %82, %88, %82, %83 ve %80, %85, %75, %80 olarak bulunmuştur. Bu değerler klinik olarak yeterli kapsama oranı olarak radyasyon onkoloğu tarafından kabul edilmiştir. FEKT tekniği ile en iyi kapsama oranı sağlanmıştır. Şekil 8'de bu planlara ait DVH eğrileri sunulmaktadır.

Şekil 8: (a) AP-PA (noktalı eğri) ve FEKT (düz çizgi) tekniklerine ait DVH karşılaştırılması. (b) AP-PA (kesik çizgi), FEKT (noktalı eğri) ve IMRT (düz çizgi), (c) AP-PA (kesik çizgi), FEKT (noktalı eğri) ve IMRT (düz çizgi) tekniklerine ait sol akciğer DVH karşılaştırılması. (d) FEIMRT (düz çizgi) ve IMRT (kesik çizgi) tekniklerine ait DVH karşılaştırılması.

Tüm planlarda elde edilen maksimum nokta doz değerine bakıldığında AP-PA, FEKT, IMRT veFEIMRT planları için sırasıyla 1319 cGy, 1317 cGy, 1618 cGy ve 1560 cGy bulunmuştur. AP-PA ve feKT tekniklerinde oluşan maksimum doz değeri tanımlanan dozun %110 değerini aşılmazken IMRT ve FEIMRT tekniklerinde bu değer sırasıyla %134 ve %130 olarak bulunmuştur.

Kalp ve spinalkord değerleri de her bir teknik için ayrı ayrı hesaplanmıştır. Şekil 9'da kalp için DVH karşılaştırlması verilmektedir. AP-PA, FEKT, IMRT ve FEIMRT planlarında maksimum kalp dozu değerleri sırasıyla 1281 cGy, 1292 cGy, 1559 cGy ve 1372 cGy olarak bulunmuştur. APPA ve FEKT planlarında kolimatör 900 yapılarak MLC'lerin tedavi alanına dik hareketi oluşturulmuştur. Böylelikle kalp ve spinal kord koruması yapılmıştır. Ayrıca klinik değerlendirmede 1000 cGy'i alan kalp hacimleri de karşılaştırılmıştır. APPA, FEKT, IMRT ve FEIMRT planlarında 1000 cGy'i geçen kalp hacimleri sırasıyla %66, %49, %27 ve %29 olarak bulunmuştur. Her iki IMRT planında kalp koruması AP-PA ve FEKT planlarına göre daha iyi bulunmuştur.

Şekil 9: (a) AP-PA (kesik çizgi), FEKT (noktalı çizgi) ve IMRT (düz çizgi) tekniklerine ait kalp dozu karşılaştırılması. (b) Farklı iki IMRT tekniğinde elde edilen kalp dozu eğrileri.

Kritik organ olarak belirlenen spinalkord dozlarına bakıldığında AP-PA, FEKT, IMRT ve FEIMRT planlarındaki maksimum dozlar sırasıyla 787 cGy, 1057 cGy, 1169 cGy ve 1001 cGy olarak bulunmuştur. Şekil 10'de spinal kord için DVH eğrileri gösterilmektedir.

Şekil 10: (a) FEKT (noktalı çizgi), FEIMRT ( kesik çizge) ve IMRT (düz çizgi) planlarına ait spinalkord eğrileri. (b) AP-PA (noktalı çizgi), FEIMRT (kesik çizgi) ve IMRT (düz çizgi) planlarına ait spinalkord eğrileri.

AP-PA planlama tekniğinde spinal kord koruması en iyi bulunurken, diğer planlarda da klinik olarak yeterli spinalkord koruması yapılmıştır. Dört farklı planda tiroid için klinik olarak yeterli korunma elde edilmiştir. AP-PA, FEKT, IMRT ve FEIMRT planlarında elde edilen maksimum tiroid dozları 137cGy, 26 cGy, 57 cGy ve 37 cGy olarak bulunmuştur.

b. TLD Ölçümleri
Tüm TLD “chip”leri fantoma yerleştirilmeden önce 400 °C sıcaklıkta tuzaklarının boşaltılması için fırınlamıştır. Her plan için fantom üzerinde tedavi alanın dışında kalan 5 ayrı noktaya (beyin, tiriod, sol böbrek, sağ böbrek ve umbilicus) TLD chipleri yerleştirilmiştir. Harshaw Model 5500 TLD okuma sisteminde okunan her plana ait TLD okuma sonuçları Tablo 2'de verilmiştir.

Tablo 2: TLD okuma sonuçları

TLD sonuçlarına bakıldığında tedavi bölgesinin dışında kalan ve saçılmadan alınan dozlar bakıldığında tedavi bölgesinin uzağında kalan böbrekler ve umbilicus noktasındaki dozlarda anlamlı farklılık yok iken, kısmen tedavi bölgesine yakın olan beyin ve tiroid TLD okumaları FEIMRT planında diğerlerine nazaran daha yüksek ölçülmüştür. Yine tiroid dozu bu planda en yüksek bulunmuştur. APPA ve FEKT planları kendi aralarında karşılaştırıldığında ise tiroid dozu AP-PA planlamasında daha yüksek iken diğer noktalarda anlamlı farklılık bulunmamıştır. Şekil 11'de TLD sonuçlarına ait grafik verilmiştir.

Şekil 11: Alan dışı noktalara yerleştirilen TLD sonuçları.

Case Presentation

Discussion

Wilms tümörü tedavi başarı oranı %90'ın üzerinde olan çocukluk çağında en sık görülen renal tümö tipidir.[17,18] Wilms' tümörü tanısı almış çocukların %12-15'inde tanı sırasında akciğer metastazı tespit edilir. The United Kingdom Children's Cancer Study Group (UKCCSG) yaptıkları çalışmada, bilateral akciğer ışınlamasının sağkalımda anlamlı azalıma neden olmadığını fakat hastalıksız sağ kalımı anlamlı şekilde arttırdığını söylediler.[19] NWTS-3 ve NWTS-4'de evre IV ve V hastalarda bilateral akciğer ışınlaması alan hastalarda 4 yıllık takipte hastalıksız sağkalım oranının %89 iken sadece kemoterapi alan hastalarda bu oranın %80 olduğunu yayınladılar.[20,21]

Bu çalışmada kliniğimize başvuran 5 yaşında evre IV iyi histolojili akciğer metaztaslı kız çocuk hastaya uygulanacak bilateral akciğer ışınlaması için klinik olarak en uygun radyoterapi planları değerlendirilmiştir. Yapılan planlarda kritik organ dozları, hedef hacim kapsanması, maksimum plan dozu, tedavi süreleri ve tedavi alanı dışındaki saçılma dozları dikkate alınmıştır. Çocuk hastalarda radyoterapi uygulanması gerektiğinde hastalığa bağlı uzun sağkalım süreleri dikkate alınarak en uygun radyoterapi tedavisinin uygulanması gerekmektedir. Çoğu çalışmada hem konformal hem de IMRT tekniklerine bağlı çocuk hastalarda görülen yan etkiler raporlanmıştır.[11,12] Bilateral akciğer ışınlaması almış hastalarda subklinik iskelet-kas hipoplazisi, kardiyak toksisitesi, pnömoni gibi geç yan etkilerin yanında ikincil malignitelerde gözlenmiştir.[7,22] Kalapurakal ve ark.[23] yaptıkları çalışmada standart bilateral akciğer ışınlaması ile IMRT planlarını karşılaştırdılar. IMRT ile bilateral akciğer ışınlamasının kardiyak korumasında standart bilateral akciğer ışınlamasından daha üstün olduğunu buldular. Bu çalışmada da yapılan iki farklı IMRT planında maksimum kalp dozları yüksek çıkmasına rağmen 1000 cGy'i geçen kalp hacimlarine bakıldığında, AP-PA ve feKT tekniklerine göre oldukça düşük bulunmuştur. Kalapurakal ve ark. IMRT ile bilateral akciğer ışınlamasının hala klinik araştırma altında olduğunu söylediler. Biz de yaptığımız bu çalışmada klinik IMRT ile yapılan planlarda kalp korumasını daha iyi elde etmemize rağmen her iki akciğer içinde heterojen doz dağılımı oluşmuştur. Her iki akciğer içinde yüksek doz alan hacimler AP-PA ve FEKT tekniklerinden fazla çıkmıştır. Klinik olarak yapılan planlar değerlendirildiğinde FEKT tekniği ile yapılan planda akciğer kapsanmasının daha iyi olduğu ve bu planda oluşan kalp dozunun kabul edilebilir sınırlarda olduğuna karar verilmiştir. Çocuk hastanın tedavide hareketsiz kalabileceği süre dikkate alındığında FEKT ile elde dilen tedavi süresi optimum olarak bulunmuştur.

Ayrıca yaptığımız TLD ölçümlerinde tedavi alanın dışındaki doz miktarlarına bakıldığında uzak organ dozlarında tüm teknikler arasında anlamlı farklılık bulunmamıştır. Tedavi bölgesine yakın olan tiroid ve beyin için yerleştirilmiş TLD ölçümlerine bakıldığında ise hem MU değeri hem de alan sayısı fazla olan IMRT tekniğinde dozlar yüksek bulunmuştur. Radyasyon induksiyonlu ikincil kanser riski düşünüldüğünde FEKT tekniğinde tedavi alanı dışına yerleştirilen noktalardaki dozlar en az bulunmuştur.

Çalışmamızdaki amaç 5 yaşında Wilms tümörü tanılı akciğer metastazlı çocuk hastaya uygulanacak optimum bilateral akciğer tedavisini araştırmak olduğundan, tüm dozimetrik ve klinik kriterlere bakıldığında FEKT tekniği ile planlanan tedavi en iyi olarak bulunmuştur. Yapılan bu çalışmada tedavi alanı dışı dozu TLD yerleştirilmiş yetişkin fantom üzerine uygulanmıştır. Pediatrik fantom yerine yetişkin fantomu kullanılması bu çalışmadaki bir eksiklik olmasına karşın elde edilen değerler daha önce yapılan çalışmalarla uyumlu bulunmuştur. IMRT tekniğinin çoğu zaman 3DKT tekniklere göre dozimetrik ve klinik üstünlükleri bulunurken, pediatrik hastalarda en uygun tedavi modalitesi seçilirken uzun sağkalım beklenen olgularda klinik değerlendirmenin yanında, geç yan etkiler ve ikincil malignite riskleri göz ardı edilmemelidir.

Discussion