TURKISH JOURNAL OF ONCOLOGY

Summary

Guillain-Barre sendromu (GBS), nadir görülen, progresif simetrik paralizi ile seyreden akut enflamatuvar demiyelinizan poliradikulopatidir. Kanserle ilişkisi ancak olgu bildirimleri ile gösterilmiştir. Olgu ileri evre küçük hücreli akciğer karsinomlu 59 yaşında erkek hasta idi. İlk kür sisplatin/etoposid kemoterapisi sonrası gelişen nötropenik ateş tedavisini takiben alt ve üst ekstremitelerde iki taraflı simetrik progresif güç kaybı, hipoestezi ve derin tendon reflekslerinde hipoaktivite ortaya çıktı. Radyolojik görüntülemelerinde simetrik nöropatiyi açıklayacak kranial ve spinal mestastaz saptanmadı. Elektromiyografide patolojik bulgu gözlenmedi. Beyin omurilik sıvısında albüminositolojik disosiasyon mevcuttu. Akciğer grafisinde tümöral lezyonlarda gerileme saptandı. Klinik ve laboratuvar bulguları eşliğinde Guillain-Barre sendromu tanısı düşünüldü. Uygulanan intravenöz immünglobulin tedavisi sonrası nöropati semptom ve bulgularında tam iyileşme gözlendi. Takiplerde yineleme olmadı. Hastaya toplam dört kür sisplatin/etoposid kemoterapisi uygulandı ve altı ay sonra hastalık progresyonu sebebiyle hasta kaybedildi. Hastalıkta %50'den fazla yanıt varken Guillain-Barre sendromu gelişmiş olması bize bu durumun paraneoplastik sendromdan ziyade enfeksiyon ve kemoterapinin indüklediği bir nöropati tablosu olabileceğini düşündürdü.

Summary

Introduction

Kanser hastalarında görülen nöropatiler, neoplastik hücrelerin kök ve sinire direkt invazyonu veya kompresyonuna, paraneoplastik otoimün sürece, immünsupresiflerin, kemoterapötiklerin ve radyasyon tedavisinin yan etkilerine, metabolik ve nutrisyonel bozukluklara bağlı olarak gelişebilir.[1-3] Paraneoplastik nörolojik sendromlar kanser hastalarının %0.01’inde görülür ve bunların yaklaşık %3-5’i küçük hücreli akciğer kanserleridir. [4] Akciğer kanserlerinde, özellikle küçük hücreli akciğer kanserinde, Eaton-Lambert sendromu, ensefalomyelopati, serebellar dejenerasyon, subakut sensoryal nöropati, otonom nöropati ve daha nadir olarak da Guillain-Barre sendromu (GBS) görülebilir[5]. GBS nedeni tam olarak nedeni bilinmeyip etiyopatogenezinde enfeksiyon ve malignite gibi durumların suçlandığı otoimmün bir nöropatidir.[6] Literatürde, kanserle ve antikanser tedaviyle ilişkili GBS olguları bildirilmiştir.[7-10] Burada kanser ve febril nötropeni ile ilişkili olabilecek nadir bir durum olan GBS deneyimimizi sunmak istedik.

Introduction

Case Presentation

Nefes darlığı ve öksürük nedeniyle dış merkezde incelenen 59 yaşında erkek hasta, sağ akciğer santralde 3 cm tümöral kitle, iki taraflı parankimal metastatik nodüller, sağ sürrenal bezde metastaz ve küçük hücreli akciğer karsinomu histolojik tanısıyla tarafımıza refere edildi. Özgeçmişinde 40 paket/yıl sigara öyküsü haricinde önemli bir bulgu yoktu. Hastaya yaygın evre küçük hücreli akciğer kanseri tanısı ile sisplatin (75 mg/m²) birinci günetoposid (100 mg/m²) 1-3 tedavisi başlandı. İlk kür kemoterapinin 10. gününde hasta nötropenik ateşle hastaneye yatırıldı. Fizik muayenede ateş 38.5 °C ve grade 2 oral mukozit dışında bulgu saptanmadı. Laboratuvar incelemelerinde lökosit sayısı 2000/ uL, mutlak nötrofil sayısı 500/ul, hemoglobin 10g/ dl, trombosit 95000/uL ve C-reaktif protein (CRP) seviyesi yüksekti (5 mg/dl). Karaciğer, böbrek fonksiyon testleri normaldi. Kan ve idrar kültürleri alındı. Postero-anterior akciğer grafisinde sağ santralde nonhomojen dansite ve yaygın noduler lezyonlar mevcuttu ve önceki grafilerine göre tümöral lezyonlarda belirgin küçülme mevcuttu. Batın ultrasonografisi normaldi. İmipenem-silastatin 4x500 g antibiyoterapisi başlandı. Alınan kültürlerinde üreme olmadı. Tedavinin onuncu gününde genel durumu düzelen, ateşleri olmayan ve CRP seviyeleri normale dönen hasta taburcu edildi. Bir hafta sonra bacaklarda ani gelişen ve giderek artan güç kaybı ve uyuşma şikayetiyle hasta tekrar yatırıldı. Muayenede alt ve üst ekstremitelerde simetrik güç kaybı (proksimal 1/5, distal 2/5), hipoestezi ve derin tendon reflekslerinde hipoaktivite tespit edildi. Tam kan sayımı, serum elektrolit seviyeleri, tiroid fonksiyon testleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, kan şekeri, CRP seviyesi, B12 vitamin seviyesi normaldi. Kraniospinal görüntülemelerde metastaz saptanmadı. Radyolojik değerlendirmede lezyonlarda %50’den fazla küçülme vardı. Klinik ve muayene bulguları doğrultusunda nöropati düşünülerek yapılan elektromiyografide (EMG) patolojik bulgu yoktu. Beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesinde protein seviyesi yüksekti (150 mg/ dl) ve hücre sayısı normaldi. Klinik değerlendirme ve bu bulgular neticesinde hastaya GBS tanısı konuldu. İntravenöz immünglobulin (IVIG) 1 mg/ kg başlandı. Beş gün IVIG tedavisi sonrası tam nörolojik iyileşme gözlendi. Kemoterapi dört küre tamamlandı ve altı ay sonra hasta yaygın progresyon sebebiyle kaybedildi.

Case Presentation

Discussion

Gullain Barre sendromu, sıklıkla alt ekstremitelerde akut, progresif güç kaybı ile başlayan ve günler içinde hızlıca proksimale ilerleyen simetrik demiyelinizan bir nöropatidir. Yıllık insidansı normal populasyonda 1-2/100000’dir. Erkeklerde biraz daha fazla görülür[11,12]. Sinir iletim hızı ve amplitüdü genellikle azalır ve BOS analizinde yüksek protein oranı ve normal hücre sayısıyla (albuminositolojik disosiasyon) kendini gösterir. Alt kranial sinirler ve solunum kasları bazen etkilenebilir ve bu hastaların yaklaşık %30 kadarında solunum desteğine ihtiyaç duyulur. Hastaların %75’i tam fonksiyonel iyileşme gösterirken %10’unda uzun dönem güçsüzlük kalabilir ve mortalite %10 civarındadır.[13]

Guillain-Barre sendromu gelişen hastaların %75’inde öncesinde çoğunlukla gastrointestinal sistem ve respiratuvar sistem kaynaklı bir enfeksiyon öyküsü mevcuttur. Etkenler sıklıkla Campylobacter jejuni, Cytomegalovirus ve Epstein-Barr virüsüdür. Enfektif organizmanın veya crossreaksiyon veren antijenlerinin immün yanıtı (B hücre ve T hücre aracılı) uyarması sonucu myelin kılıfta enflamatuvar hasar geliştiği düşünülmektedir. GBS gelişen hastaların histopatolojik incelemesinde; nöronlar içinde ve perivasküler dokuda monosit-lenfosit infiltrasyonun görülmesi, serumda sitokin ve sitokin reseptörlerinde artışın saptanması (IL-2, soluble IL-2 reseptörü, IL-6, TNF-alfa, IF-gama) bu durumu desteklemektedir.[14]

Solid kanserler ve GBS birlikteliği sık değildir. Kanser tanısından önce ve kanser tedavisi esnasında paraneoplastik nörolojik sendrom olarak GBS gelişmiş küçük hücreli akciğer kanseri olguları literatürde bildirilmiştir.[7,15] Kanser hastalarında tümörün kendisi, uygulanan kemoterapi, otolog kemik iliği nakli ve cerrahi ile ilişkili GBS olguları da mevcuttur.[16,17] Okzaliplatin, vinkristin, L-asparginaz, daunorubisin gibi bazı kemoterapi ajanları GBS gelişimi ile ilişkili bulunmuştur.[8-10] Tümör hücrelerinden eksprese edilen onko-nöral antijenlerin, anti-onko-nöral veya anti-myelin antikorları uyararak nöron hasarını başlattığı düşünülmektedir. Ayrıca platin bazlı kemoterapinin TNFalfa ve IL-6 gibi sitokinleri artırdığı ve nöronlarda enflamatuvar hasarı tetiklediği de gösterilmiştir. [18,19] Sisplatine bağlı nörotoksisite %50’ye varan oranlarda olup periferik nöron tutulumu ön plandadır ve sıklıkla motor nöronlar korunur.[20] Subakut el ve ayak parmaklarından başlayıp proksimale doğru ilerleyen iğnelenme, uyuşukluk, parestezi, bazen ağrı ile kendini gösterir. Elektrofizyolojik çalışmalarda sinir iletim hızında azalma ve sensoryal aksonopati bulguları saptanır. Genelde nöropati kümülatif 300 mg/m² üzeri dozlarda görülür. Eğer doz redüksiyonu yapılmaz veya tedavi kesilmezse nöropati devam eder ve hastaların %30’unda aylar içinde ilerleyici hasar görülür.[21-24]

Bu olguda, GBS, kanser tanısından sonra, platin bazlı kemoterapi ve enfeksiyon tablosunu takiben gelişti. Primer hastalık yanıtlıyken GBS gelişmesi, bu durumun, bir paraneoplastik nörolojik sendromdan ziyade kemoterapi ve enfeksiyonun tetiklediği bir nöron hasarı olabileceğini aklımıza getirdi. Olgumuza da öncesinde bir kür siplatin bazlı kemoterapi uygulanmıştı. Platin nörotoksisitesine kıyasla beklenenin aksine nörolojik tablonun akut gelişmesi ve ön planda motor tutulumun olması, ilk kür sonrası görülmesi ve IVIG tedavisiyle tam iyileşme sağlanması bizi platine bağlı nörotoksisiteden uzaklaştırdı. Tanıya yönelik incelemelerde BOS’de albüminositolojik disosiasyon dışında patolojik bulgu yoktu. EMG’nin normal olması erken dönemde yapılan nörofizyolojik çalışmada patolojik bulgu saptanamayabileceğini ve rekürren incelemenin gerekliliğini desteklemekteydi.[25] GBS etiyopatogeneziyle uyumlu olarak hastamızda öncesinde enfeksiyon öyküsü mevcuttu ancak kültürlerinde etken tam olarak gösterilemedi. Klinik tablo ve patolojik laboratuvar bulguları eşliğinde, GBS düşünülerek IVIG tedavisi ile tam iyileşme sağlanması tanımızı doğrulamaktaydı.

Günlük kanser pratiğinde erken dönemde akut gelişen simetrik, progresif, ön planda motor nöron tutulumu ile kendini gösteren nöropatilerde GBS akla gelmeli, başlangıçta EMG bulgusu olmasa dahi klinik ve laboratuvar bulguları eşliğinde tanı konulup küratif tedavi vakit kaybetmeden uygulanmalıdır.

Discussion