TURKISH JOURNAL OF ONCOLOGY

Summary

Granüler hücreli tümörler, sıklıkla subkutan dokuda veya mukozada yerleşim gösterir ve nadir görülür. En sık baş-boyun bölgesinde ve dilde yerleşimlidir, %5–15 oranında vulvada görülür. Schwan hücrelerinden köken aldığı bilinen bu tümörler, genellikle benign olup %1–3 oranda malign davranış gösterirler. Malign granüler hücreli tümörlerin agresif seyirli olması ve kemoterapi-radyoterapiye cevap vermemesi nedeni ile erken tanının önemini vurgulamak için bu olgu sunuldu.

Summary

Introduction

Granüler hücreli tümörler (GHT) nöral orjinli, sıklıkla subkutan dokuda veya mukozada yerleşim gösteren nadir görülen yumuşak doku tümörlerdir.[1,2] Bu tümörler, ilk olarak 1854 yılında Weber tarafından, 1926 yılında da Abrikossof tarafından tanımlanmıştır.[3,4] Genellikle benign karakter göstermekle birlikte %1–3 olguda malign olarak tanımlanmaktadır.[5] Uzun zaman myoblastlardan orjin aldığı düşünülen bu tümörlerin, son yıllarda yapılan immünohistokimyasal çalışmalar sonucu schwann hücrelerinden köken aldığı gösterilmiştir.[5,6] En sık baş boyun bölgesinde yerleşim gösteren benign GHT özellikle oral mukoza ve dilde izlenmektedir.[7] Trakea, bronşlar, özofagus ve göz kapağı diğer tutulum yerleri arasındadır. %5–15 oranında ise vulvada görülür.[1] Multipl yerleşimli GHT ise tüm olguların %10'unda izlenmektedir.[5] Bu tümör her yaşta görülmekle birlikte en sık 4–6. dekadlarda rastlanmakta ve kadınlarda iki kat daha fazla gözlenmektedir.[ 2] Tümörün histolojik olarak tipik özelliği yüzeyel psödoepitelyomatöz hiperplazi göstermesidir. Bu nedenle epidermoid hücreli karsinom ile ayırıcı tanı zorluğu yaşanabilmektedir. GHT'nin vulvada çok nadir görülmesi ve malign olanların oldukça agresif seyretmesi nedeni ile konunun önemini vurgulamak için bu olgu sunulmuştur.

Introduction

Case Presentation

Kırk dört yaşında kadın hastanın iki yıl önce rutin yıllık jinekolojik muayenesi sırasında vulvada yaklaşık 10x10 mm çapında kitle saptandı. Hastanın kitle eksizyonunu kabul etmemesi üzerine takip programına alındı. Takiplerine düzenli gelmeyen hasta, iki yıl sonra kitlenin büyümesi üzerine kadın- doğum polikliniğine başvurdu. Hastanın fizik muayenesinde vulvada sol labium majus ile anüs arasında yaklaşık 30x40 mm çapında, düzgün sınırlı, dışarıdan görülmeyen, palpasyonla ele gelen, hassas olmayan sert ve fikse kitle saptandı. Hastaya tanı ve tedavi amacı ile genel anestezi altında kitle eksizyonu yapıldı. Frozen sonucu fibrohistiositik lezyon olarak geldi. Kitlenin makroskobik incelenmesinde, 40x32x20 mm ölçülerinde yüzeyi kısmen düzenli, pembe-beyaz renkte, elastik kıvamda, kesit yüzeyi sarı-beyaz renkte olan yağ ve bağ dokusundan oluşan bir doku parçası görüldü. Histopatolojik inceleme sonucu GHT olarak raporlandı. Hastaya adjuvant olarak kemoterapi ve radyoterapi planlanmadı. Hastanın beşinci ayında nüks ile uyumlu muayene bulgusu saptanmadı. Hastanın takibi devam etmektedir.

Case Presentation

Discussion

Granüler hücreli tümörler, vücudun herhangi bir yerinde görülebilen nadir bir tümördür. En sık baş-boyun ve özellikle de dilde görülür. Nadir olarak meme, gastrointestinal sistem, serviks, akciğer, parotis, penis, skrotum, periferik sinirler, cilt ve vulvada da rapor edilmiştir.[8] Tümör genellikle hassas olmayan küçük ve mobil bir nodül olarak gözlenmekte olup genellikle 3 cm'nin altındadır. Vulvada en sık labium majusda olmak üzere klitoris ya da mons pubisde de görülebilir. GHT çoğu zaman tek nodül şeklindedir, %10–15 oranında multipl olabilir.[9] Bizim olguda hastada izlenen nodül, tek olup yerleşim olarak ise labium majus ve anus arasındaydı.

Granüler hücreli tümörlerinde etyoloji tam olarak aydınlatılamamıştır. Yapılan bir çalışmada, aynı ailede iki GHT saptanmış ve ilk kez genetik geçiş olabileceğinden bahsedilmiştir.[10] Tümör dermis ve subkutan dokudan kaynaklanır. Ülsere ya da depigmente bir lezyon olarak karşımıza çıkabilir. GHT düzensiz sınırlı, sarı-gri renkli polihedral hücrelerden oluşur. Sitoplazması granüler, stroma kollajen fibrillerden zengin, nükleusu uniform ve küçük olup koyu boyanır (Şekil 1).[9] GHT ilk tanımlandığında, mikroskobik özelliklerine dayanılarak kas kökenli olduğu düşünülmüş ve myoblastom olarak tanımlanmıştır.[11–13] Ancak yapılan immünohistokimyasal (IHK) çalışmalar daha çok nöral kökeni desteklemektedir.[11,12] Schwan hücrelerinden köken aldığı düşünülen bu tümörler IHK olarak S-100, CD-68 ve NSE pozitif boyanma gösterir (Şekil 2).[14] Myelin Basic Protein(+), Vimentin(+) ve CEA(+) olabilir. Bizim vakamızda da S-100 pozitif saptanırken, NSE negatif saptandı.

Sekil 1: Epidermis altında diffüz geniş granüler hücreli sitoplazmaları bulunan hücrelerden oluşan tümöral infiltrasyon H-Ex40.
Renkli şekiller derginin online sayısında görülebilir (www.onkder. org)

Sekil 2: H-E'de tarif edilen hücrelerin S100 ile pozitifliği S100x40.
Renkli şekiller derginin online sayısında görülebilir (www.onkder. org)

Temel histopatolojik özellik, tümör hücrelerinde granüler sitoplazmanın bulunmasıdır.[15] Bu sitoplazmik granüllerin, büyük oranda asit fosfataz benzeri hidrolitik enzimler içerdiği gösterilmiştir. Bu granüller ultrastrüktürel olarak lizozom görünümündedirler.[12] Tüm bu veriler ışığında; bu lezyonun spesifik bir antite olmayıp, Schwan hücrelerinde stoplazmik lizozom birikimiyle sonuçlanan dejeneratif değişikliklere bağlı oluştuğu da düşünülmektedir.[12] Hatta schwan hücresi dışında başka hücrelerinde dejeneratif değişikliklere uğrayabileceği saptanmış ve son yıllarda S-100 protein negatif GHT'ler bildirilmeye başlanmıştır.[16]

Granüler hücreli tümörler çoğu zaman asemptomatiktir, bazen ağrı ve kaşıntı yapabilir.[17] Bu olguda da hasta asemptomatik olup rutin muayenede saptanmıştır. GHT'nin ayırıcı tanısında fibrom, lipom ve ksantogranulamatöz inflamasyon vardır. Bazen de psödoepitelyamatöz hiperplazi göstermesi ile squamoz hücreli karsinom ile karışabilir.[8] GHT tanısı alan olguların büyük çoğunluğunun benign gidişli olduğu düşünülmektedir. Ancak malign gidiş gösteren ve uzak metastaz yaptığı saptanan olgularda bildirilmiştir.[18] Vulvadaki GHT'nin %98'inin benign ve %2'sinin de malign olduğu saptanmıştır. [10] Malign olan GHT oldukça agresif olup, genellikle lokal ve uzak metastaz yaptıktan sonra tanı alır. Malign olguların görülme yaşı ortalama 50'dir. [19] Malign GHT'nin en sık görüldüğü yer ise uyluk bölgesidir.[5] Malign olan GHT lenfojen yayılımın yanında hematojen olarak en sık karaciğer, akciğere ve kemiğe metastaz yapar.[20]

Hastanın yaşı benign malign tümör ayrımında önemlidir.[12,21,22] Pediatrik ve adolesan dönemde nadir sayıda malign olgu bildirilmiştir. Tawfiq N. ve ark. 28 yaşında bir hastada pulmoner metastazı olan vulvada malign GHT bildirmişlerdir.[20] Ramos PC ve Ark. ise 17 yaşında vulvar malign GHT bildirmişlerdir.[24] Malign GHT'nin yarısında tümör çapı 4 cm'nin üzerindedir.[21]

Granüler hücreli tümörlerde kötü prognostik faktörleri; ileri yaş, tümörün hızlı büyümesi, 4 cm'den büyük oluşu, invazyon derinliği ve lokal nüks olarak sıralanmaktadır. Bildirilen tüm olgular incelendiğinde GHT'de patolojik olarak malignite kuşkusu yaratan altı ölçüt belirlenmiştir. Hücrelerin iğsi olması, büyük nükleolus taşıması, veziküler nükleus bulunması, artmış mitoz ve nükleo-stoplazmik oran, pleomorfizm ve nekroz varlığıdır.[12,21,22] Bu ölçütlerden üç yada daha fazlasının varlığı malign GHT tanısını destekler. Ayrıca son yıllarda p53 ve Ki-67 indeksi, agresif gidişle ilişkili bulunmuştur.[21,22] Malign GHT'de p53 %10 oranında, Ki-67 indeksi ise %30 oranında pozitif saptanmıştır (Şekil 3).

Sekil 3: Mevcut tümöral infiltrasyonun düşük Ki 67 indeksi Ki67x100.
Renkli şekiller derginin online sayısında görülebilir (www.onkder. org)

Tedavide en iyi yöntem, geniş lokal eksizyondur. Bunun nedeni tümörün düzensiz sınırlı olup grup yapan tümör hücrelerinin makroskobik limiti aşmasıdır. Burada dikkat edilmesi gereken cerrahi sınırda tümör saptanmamış olmasıdır. Aksi takdirde rekürrens kaçınılmaz olacaktır.[23] Cerrahi sınır pozitif saptanırsa yeniden re-eksizyon yapılmalıdır. Papalas ve ark.nın yaptığı çalışmada 17 vakanın yedisinde cerrahi sınır pozitifliği saptanmıştır. Bu yedi vakanın ikisi 8 yıl ve 14 yıl sonra progresyon göstermiştir.[25] Malign GHT'ler radyoterapi ve kemoterapiye oldukça dirençlidir.[19] Uzak metastazı olan vulvar GHT olan bir hastaya 5-FU+Cisplatin denenmiş, tedavi başarısız olunca paklitaksel ve karboplatin verilmiş yine de tümör cevabı sağlanamamıştır.[23] Rekürrens oranı, benign olan ve cerrahi sınırda tümör olmayan olgularda %2–8 iken; malign özellikler taşıyan ve cerrahi sınırı pozitif olanlarda %20'dir. Bu da GHT tanısı alan hastaların cerrahi sonrası düzenli olarak fizik muayene ile takip edilmesi gerekliliğini ortaya koymaktadır.

Discussion

Conclusion

Vulvar GHT, vulvanın nadir görülen bir tümörüdür ve vulvada kitle ile başvuran hastalarda ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Tanı histopatolojik değerlendirme ile konulur ve cerrahi eksizyon esas tedavi yöntemidir. Çoğu benign olmasına rağmen nadir olarak malign olgular da bildirilmiştir. Malign GHT'nin agresif seyirli ve tedaviye cevap vermemesi nedeni ile erken tanı önemlidir. Sonuç olarak hastaların tedaviyi takiben yakın takibi ve periyodik fizik muayenesi gereklidir.

Conclusion