2İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı
Summary
AMAÇBu çalışmada elektronik portal görüntü (EPI) ve port filmlerinin, ayar ‘set-up' hatalarını değerlendirmedeki etkinliği ve görüntü kaliteleri karşılaştırıldı.
GEREÇ VE YÖNTEM
Pelvik radyoterapi alan 20 hastaya ait toplam 40 EPI ve 40 port film değerlendirildi. Görüntü kalitesi, seçilen anatomik yapıların görülebilirliğine göre derecelendirildi; ‘set-up' hataları ise koordinat sisteminin x, y ve z eksenlerinde hesaplandı. EPI ve port filmler görüntü kalitesi ve hesaplanan alan kaymaları yönünden karşılaştırıldı.
BULGULAR
Görüntü kalitesi port filmlerde EPI'ye göre anlamlı olarak daha iyi bulundu. Her iki görüntüleme tekniğinde de en iyi görülebilen anatomik yapılar; asetabulum, pelvik rimler ve Symphysis pubis idi. Ortalama ‘set-up' kaymaları x, y ve z eksenlerinde sırasıyla port filmlerde 1.47, 2.51 ve 3.99 mm; EPI'de ise 2.16, 3.09 ve 3.81 mm idi. ‘Set-up' hataları tüm yönlerde kabul edilebilir düzeyde olduğu halde en fazla alan kayması her iki görüntüleme yönteminde de z eksenindeydi.
SONUÇ
Elektronik portal görüntüleme çok yaygın olarak kullanılmakta ve port filmlerin yerini almaktadır. Elektronik portal görüntü kullanımı port filmine göre ‘set-up' hatalarını daha hızlı ve pratik değerlendirme olanağı vermektedir. Ayrıca ‘set-up' hatalarının tedavi öncesi düzeltilmesi ve görüntülerin dijital ortamda arşivlenmesi mümkündür. Ancak EPI'nin port filmlerine göre en önemli dezavantajı görüntü kalitesinin kötü olması nedeniyle anatomik yapıların net değerlendirilememesidir.
Introduction
Radyoterapi uygulamalarında temel amaç, hedeflenen volümlere yüksek doz radyasyon verilirken, çevre normal dokuların olabildiğince korunmasıdır. Tanımlanan dozun, hedef volüme doğru olarak verilmesi tedavi başarısında temeldir.[1] Tedavi alanındaki ayar (set-up) uyumsuzlukları, alan kenarında eksik doz oluşumuna neden olarak nüks riskini artırmaktadır.[2-4]Tedavi toleransını artırmak ve normal doku yan etkilerini azaltmak için planlanan tedavi volümünün mümkün olduğunca küçük olması hedeflendiğinden tedavi alanlarında oluşabilecek günlük hataları azaltmak gereklidir; bu da sık aralıklarla tekrarlanan portal görüntülemeler ile sağlanabilmektedir.
Portal görüntüleme; radyoterapi uygulanan alanın tedavi cihazında radyolojik olarak görüntülenmesidir. Portal görüntülemenin temel amacı radyoterapi tedavilerinde ‘set-up' hatalarını saptamaktır. Tedavi alanının pozisyonu ile ilgili kalite güvenlik çalışmalarında, tedavi öncesinde veya sonrasında alınan radyolojik görüntülerle alan içi ve çevresindeki anatomik yapıların yerleşimi, simülasyon filmi ile karşılaştırılmaktadır. Portal görüntüleme amacıyla sıklıkla port filmler ve elektronik portal görüntü (EPI) kullanılmaktadır.
Bu çalışmada Lineer hızlandırıcı cihazında pelvik eksternal radyoterapi uygulanması planlanan hastalarda tedaviye başlanmadan önce alan ve ‘set-up' kontrolü amacıyla çekilen port film ve EPI'ler; alan doğruluğunu değerlendirmedeki etkinlikleri, görüntü kaliteleri ve portal görüntülerin değerlendirilmesinde seçilecek referans anatomik noktalar açısından karşılaştırıldı.
Methods
Kliniğimizde uygulanan portal görüntüleme protokolüne göre; Lineer hızlandırıcı cihazında tedavi uygulanacak tüm hastalarda ilk tedaviden bir gün önce port film ve EPI ile alan doğrulaması yapılmakta, belirlenen uyumsuzluklar düzeltildikten sonra tedaviye başlanmaktadır. Bu çalışmada 2002 yılında pelvis bölgesine radyoterapi uygulanan 20 hastanın simülasyon filmleri ile ilk tedavi öncesinde çekilen port film ve EPI'leri kullanıldı. Her hastanın anteroposterior (AP) ve sağ lateral tedavi alanlarına ait 40 port film ve 40 EPI'si incelendi. Sekiz hastaya serviks karsinomu (CA), beş hastaya rektum CA, dört hastaya prostat CA, ve üç hastaya mesane CA tanıları ile radyoterapi planlandı. Hastalar sırt üstü yatırılarak sabitleme gereci kullanılmadan SLS-23 Sim-CT (Philips®, Eindhoven, Hollanda) cihazında simülasyon yapıldı. Anteroposterior, posteroanterior (PA), sağ ve sol lateral olmak üzere dört alandan (box) tedavi planlandı. Tedavi sınırları belirlendikten sonra hasta cildine alan sınırları ve sagittal, koronal, aksiyal (transvers) eksenlerde lazerler çizildi. Ayrıca alan merkezi ve iki köşesine tatuaj yapıldı.Alan doğrulaması; hasta üzerinde çizilen lazer işaretleri ve tatuaj noktalarının yardımı ile ‘set-up' yapıldıktan sonra, önce port filmler çekildi ve hemen ardından EPI alındı. Port filmler 35x43 cm Kodak EC-L (Kodak®, Cedex, Fransa) onkoloji filmi (portal görüntüleme için kuvvetlendirilmiş), Kodak EC-L onkoloji film kaseti ve kaset tutucu kullanılarak elde edildi. Alan merkezi ve x, y eksenlerini tanımlamak amacıyla, milimetrik kağıda 10x10 cm'lik bir referans alan çizilerek film kaseti üzerine yerleştirildi; bu referans alan üzerine de biri merkez ve dördü x ve y eksenlerinde olmak üzere beş adet küçük kurşun boncuk yapıştırıldı. Port filmler simülasyon filmleri ile aynı kaynak-kaset mesafesinde (SFD) ve 6 MVX foton enerjisi ile çekildi. Elektronik portal görüntüler ise Elekta SL 75 /5 iView (Elekta®, Crawley, West Sussex, İngiltere) cihazında alındı. Tüm filmler aynı kişi tarafından farklı zamanlarda ve birbirinden bağımsız olarak değerlendirildi. Port film ve EPI'lerin görüntü kalitesi, yerleşim hatalarını değerlendirmedeki farklılıklar ve filmleri değerlendirmede kullanılabilecek anatomik referans noktalar incelendi. Bir hastaya ait simülasyon filmi, port film ve EPI Şekil 1'de gösterilmiştir.
;){kind=link}
Port film ve EPI görüntü kalitelerinin değerlendirilmesi:
Anteroposterior ve lateral alanlar için simülasyon grafisinde sınırları net olarak değerlendirilebilecek altışar adet anatomik yapı seçildi. Anteroposterior alanda kullanılan anatomik bölgeler; S1 vertebra, sağ ve sol pelvik rim'ler, pubik kemik, sakroiliyak eklem, obturator foramenler, Symphysis pubis; lateral alanlarda ise S1 vertebra, sakrum, asetabulum, femur başı, proksimal femur ve Symphysis pubis idi. Port film ve EPI'lerde net olarak görülebilen bu anatomik yapıların sayısına göre 1-6 arasında bir cetvel oluşturularak görüntü kalitesi değerlendirildi. Ayrıca hastaların ön-arka ve mediolateral kalınlığı ile görüntü kalitesi arasındaki ilişki incelendi.
Tedavi alanlarındaki yer değişimlerin değerlendirilmesi:
Tedavi alanlarının merkezi “cartesian” koordinat sisteminin merkezi olarak kabul edildi. Anteroposterior filmlerde mediolateral yön x ekseni, kraniokaudal yön y ekseni olarak, lateral filmlerde ise anteroposterior yön z ekseni, kraniokaudal yön y ekseni olarak tanımlandı. Koordinat sisteminde kraniyal ve sol lateral yönler (+); kaudal ve sağ lateral yönler (-), hasta anterioru (+), posterioru ise (-) yön olarak seçildi. Simülasyon filmlerinde AP alanlarda 10 adet, lateral alanlarda ise beş adet anatomik referans nokta belirlendi (Şekil 2, 3). Simülasyon filmi, port film ve EPI'de bu anatomik yapıların x, y, z koordinat değerleri ölçüldü. Elde edilen değerler filmlerin ve EPI'nin magnifikasyon katsayısına bölünerek gerçek değerleri hesaplandı. Port film ve EPI'deki koordinat değerinin simülasyon filmi ile farkları alınarak her nokta için ayrı ayrı yer değişim miktarları hesaplandı. Daha sonra her eksende, tüm noktaların kayma miktarlarının ortalaması alındı ve her bir eksendeki ortalama kayma miktarları elde edildi.
;){kind=link}
;){kind=link}
Tüm hastaların port film ve EPI görüntülerinde saptanan ortalama kayma miktarları “Paired Sample T test” (Wilcoxon Sign) istatistik testi ile karşılaştırıldı.
Results
Görüntü kalitesi:Görüntü kaliteleri karşılaştırıldığında; medyan görüntü değerlendirme cetveli port film ve EPI için sırasıyla, AP filmlerde 5 ve 4; lateral görüntülerde 6 ve 4 olarak hesaplandı. Anteroposterior ve lateral görüntülerin her ikisi için de portal filmlerin görüntü kalitesi EPI'lere göre daha iyiydi (p<0.001; p=0.002). Anteroposterior ve lateral alanlar karşılaştırıldığında ise; her iki görüntüleme yönteminde de anlamlı fark bulunmadı (p=0.54; p=0.73). Port film ve EPI'lerde görüntü kalitesi en iyi olan anatomik yapılar Symphysis pubis, pelvik rimler ve asetabulum; en kötü olanlar ise sakroiliak eklem, femur başı ve proksimal femur bölgeleriydi.
Hastaların ortalama ön-arka kalınlığı 22.8 cm (14-35), mediolateral kalınlığı 35.6 cm (29-42) olarak saptandı. Port film ve EPI görüntü değerlendirme cetveli ile hasta kalınlığı arasında anlamlı korelasyon yoktu.
Port film çekiminde AP filmlerde uygulanan doz 4-8 MU (ortanca 8 MU), lateral filmlerde ise 6-11 MU (ortanca 9) arasında değişmekteydi.
Tedavi alanlarındaki yer değişim:
Anteroposterior alanlar için port filmlerinde saptanan kayma miktarı x ekseninde (–2.5) – (+4.86) mm, y ekseninde (-8.29) – (+4.79) mm; EPI'de ise x ekseninde (-2.93) – ( +6.43) mm, y ekseninde (-7.57) ve (+3.71) mm arasında değişmekteydi (Şekil 4). Port film ve EPI'de saptanan x eksenindeki ortalama alan kayma miktarları arasındaki fark istatistiksel olarak sınırda kabul edildi (p=0.05). y ekseninde ise iki görüntüleme yöntemi arasında anlamlı fark vardı (p=0.003).
;){kind=link}
Lateral alanlardaki kayma miktarı; port filmlerinde z ekseninde (–8.14) – (+5.29) mm, y ekseninde (-6) – (+6.71) mm; EPI'de ise z ekseninde (-8) – (+6.14) mm ve y ekseninde (-6.14) ve (+11.57) mm arasında değişmekteydi (Şekil 5). z ve y eksenlerindeki kayma miktarları açısından port film ve EPI arasında istatistiksel anlamlı fark yoktu (p=0.43; p= 0.99).
;){kind=link}
Sekil 5: Lateral alanlarda port film ve EPI'de z ve y eksenlerindeki ortalama kayma miktarları.
Port film ve EPI görüntülerinde saptanan x, y ve z, y eksenlerindeki ortalama yer değişim miktarlarının mutlak değerleri alınarak tüm hastalar arasında her alandaki ortalama değişim miktarları belirlendi. Buna göre port filmlerde AP alanlarda ortalama kayma miktarı x ekseninde 1.47 mm, y ekseninde 2.51 mm; lateral alanlarda z ekseninde 3.99 mm, y ekseninde 2.63 mm olarak bulundu. Elektronik portal görüntülerinde ise; AP alanda x ekseninde 2.16 mm, y ekseninde 3.09 mm, lateral alanda z ekseninde 3.81 mm ve y ekseninde 3.04 mm idi (Tablo 1).
;){kind=link}
Discussion
Portal görüntüleme amacıyla 1970'lerde port filmler kullanılmaya başlanmıştır.[5,6] Simülasyon filmleri referans alınıp, port filmler simülasyon filmleri ile doğrudan karşılaştırılmaktadır.[7,8] Tedavi volümü içindeki anatomik yapıların yerleşimi, kontrastlanma özellikleri karşılaştırılarak alan yer değişimleri değerlendirilmektedir.[9] Ancak port filmler ile hataların saptanması genellikle hastaya tedavi uygulandıktan sonra yapılabildiği ve çok fazla zaman ve işgücü gerektirdiği için, gelişen teknoloji ile 1980'li yıllardan itibaren elektronik portal görüntüleme cihazları (EPID) kullanılmaya başlanmıştır.[10,11] Elektronik portal görüntüleme, tedavi sırasında radyoterapi uygulanan alanın dijital ortamda görüntülenmesidir. Elektronik portal görüntü tedavi başlangıcındaki çok kısa bir süre içinde alınabilir ve saptanan ‘set-up' hataları gerektiğinde düzeltildikten sonra tedavi uygulanabilmektedir.[12] Teknolojik gelişmelerle beraber sayısal veri analizine dayalı objektif değerlendirme yöntemleri geliştirilmeye ve uygulanmaya başlanmıştır.[13] Simülasyon ve port filmlerinin birbiriyle çakıştırılması temeline dayalı “image registration” ve sayısal verilere dayalı karşılaştırma yapılabilen sistemler kullanılmaya başlamıştır.[14-16] Özellikle son yıllarda yüksek tümör dozu ve maksimum normal doku korunmasına imkan veren IMRT (intensity-modulated radiation therapy) ve IGRT (image-guided radiation therapy) teknolojilerinin kullanılmasıyla hasta/tümör pozisyonundaki değişiklikler tedavi anında belirlenebilmekte ve ‘on-line' düzeltmeler yapılarak tedaviye devam edilmektedir.[17-20]Port film ve EPI'lerin görüntü özellikleri; kullanılan cihaz, uygulanan doz, tedavi bölgesi, hasta kalınlığı gibi faktörlere bağlı olarak değişmekte ve birbirinden farklılıklar göstermektedir. Görüntü kalitesi açısından iki teknik arasında belirgin farklılık vardır.[21] Port film görüntüleri daha iyi olmakla beraber, gelişmiş EPID'ler ile simülasyon filmine yakın kalite ve netlikte görüntüler elde edilebilmektedir.[22] Ayrıca EPID görüntülerini değerlendirmede tecrübe arttıkça, anatomik yapıların seçilebilirliği ve değerlendirilebilirliği de artmaktadır.[23,24] Bu çalışmada port filmlerin görüntü kalitesi, EPI'den anlamlı olarak daha iyi bulundu; port film ve EPI'lerin tamamında görüntü kalitesi açısından en iyi değerlendirilebilen anatomik yapılar ise AP alanlarda Symphysis pubis ve pelvik rimler; lateral alanlarda asetabulum ve Symphysis pubis olarak saptandı.
Elektronik portal görüntülerin kağıda basılarak değerlendirilmesiyle ‘set-up' hatalarının belirlenmesi güçtür. Bununla birlikte rutin klinik uygulamalar için daha kısa sürede, daha pratik ve daha ucuzdur. Özellikle hasta sayısı fazla olan kliniklerde tercih edilmektedir. Anatomik yapıların görüntülerini belirginleştirmek için dijital olarak renk, parlaklık ve kontrast seviyelerinde düzenlemeler yapılarak port filmleriyle benzer kalite ve doğrulukta değerlendirme olanağı sağlanmaktadır.[25,26]
Farklı anatomik bölgelerde EPI'nin değerlendirilebilirliği ve etkinliği değişmektedir. Toraks, karın, kemik, santral sinir sistemi, aksilla ve pelvik bölgede EPI kullanılabilirken, vertebra ve baş- boyun bölgesi ışınlamalarında kullanımı kısıtlıdır.[24] Özellikle küçük pelvis, ekstremite, baş-boyun ve kısmi kraniyal ışınlamalar için çift pozlama yapılan filmler gerekebilmektedir.[27]
Pelvis bölgesindeki ‘set-up' hatalarının değerlendirildiği çalışmalarda, sistematik ve random hatalar 1-4.4 mm arasında değişmektedir ve hataların anteroposterior yönde yani z ekseninde daha fazla olduğu bildirilmiştir.[28-30]
Bu çalışmada değerlendirilen 20 hastada en fazla alan yer değişimi z ekseninde saptandı. Port film ile yapılan değerlendirmede ortalama 3.9 mm, EPI ile yapılan değerlendirmelerde 3.8 mm olarak bulundu. Ayrıca, port filmlerde hastaların 16'sında, EPI'lerde hastaların 15'inde, z eksenindeki kaymanın (-) yönde (AP) olduğu saptandı. (-) yöndeki kaymanın daha sık görülmesinde, tedavi masasındaki “milar” sisteminin nisbi esnek yapısının etkili olabileceği düşünüldü. Alan kaymalarını hesaplamada seçilecek anatomik noktalardan AP alanlarda x ekseninde pelvik rimlerin, y ekseninde ise pelvik rim ve Symphysis pubis noktalarının, lateral alanlarda z ekseninde Symphysis pubis ve S1 vertebranın daha uygun olduğu düşünüldü.
Sabitleme gereçlerinin kullanımı ile ‘set-up' hataları azaltılabilmektedir. Bu çalışmada değerlendirilen 20 hastada da sabitleme gereci kullanılmamasına rağmen tüm eksenlerdeki ortalama alan kayma miktarları 5 mm'nin altında oldu. Sabitleme gereçlerinin özellikle pelvis bölgesi ışınlamalarındaki katkısı çok fazla olmamaktadır.[31,32] Ancak bazı çalışmalarda da sabitleme gereçlerinin ‘setup' tekrarlanabilirliğini artırdığı bildirilmiştir.[33,34]
Portal film değerlendirme sıklığı klinikler arasında değişmekle birlikte net bir görüş birliği yoktur. Sistematik ve random hataları en az seviyeye indirmek için gerekli portal görüntüleme sıklığını saptamak amacıyla çeşitli çalışmalar yapılmaktadır. Her klinik kendi portal görüntüleme protokolünü belirlemektedir.[35,36]
Radyoterapi alan doğrulamasında; tedavi öncesi veya sonrasında alınan radyolojik görüntüler, simülasyon grafileri ile birebir görsel olarak karşılaştırılmaktadır. Subjektif verilere dayanan bu değerlendirmelerde değerlendirene bağlı hata payı da unutulmamalıdır. Subjektif olarak görsel değerlendirmeler ile 5 mm ve altındaki hataları değerlendirilmesi güçtür.[23] Çalışmamızda çok sayıda anatomik noktanın yerleşimi objektif olarak değerlendirilerek x, y, z eksenlerindeki ortalama kayma miktarları hesaplandı. Değerlendiriciler arasında ve aynı değerlendiricinin farklı zamanlardaki karşılaştırmalarında farklar olabildiğinden port film değerlendirilmesinde daha objektif metotların kullanılması ile kantitatif veriler elde edilmektedir.[37,38] Son yıllarda gelişmekte olan bilgisayar programları yardımı ile simülasyon filmi ve portal görüntülerinin dijital ortamda karşılaştırılması ve ‘set-up' hatalarının azaltılması mümkün olmaktadır.
Conclusion
Tedavi alan doğrulamasında kullanılan EPI'ler ile port filmlerine göre çok daha hızlı ve pratik olarak değerlendirme yapmak, saptanan ‘set-up' uyumsuzluklarını tedavi öncesinde düzeltmek ve görüntüleri dijital ortamda arşivlemek mümkün olmaktadır. En önemli dezavantajı ise görüntü kalitesinin sınırlı olması nedeniyle anatomik yapıların net değerlendirilememesidir. Ancak buna rağmen ‘set-up' hatalarını saptamadaki etkinliği port filmlerine yakındır. Teknolojik gelişmeler sayesinde özellikle amorf silikon temelli EPI cihazları ile daha kaliteli görüntüler elde edilebilmektedir. Klinik portal görüntüleme protokollerinin oluşturulmasında port film ve EPI'lerin birlikte kullanılması faydalı olmaktadır. Ancak klinik deneyimlerin artması ve gelişmiş EPID'lerin kullanılması ile daha pratik ve uygulaması kolay olan EPI'lerin de ‘set-up' hatalarını saptamadaki etkinlikleri artmaktadır.References
1) Michalski JM, Wong JW, Gerber RL, Yan D, Cheng A, Graham MV, et al. The use of on-line image verification to estimate the variation in radiation therapy dose delivery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;27(3):707-16.
2) Kinzie JJ, Hanks GE, MacLean CJ, Kramer S. Patterns of care study: Hodgkin's disease relapse rates and adequacy of portals. Cancer 1983;52(12):2223-6.
3) White JE, Chen T, McCracken J, Kennedy P, Seydel HG, Hartman G, et al. The influence of radiation therapy quality control on survival, response and sites of relapse in oat cell carcinoma of the lung: preliminary report of a Southwest Oncology Group study. Cancer 1982;50(6):1084-90.
4) Terahara A, Niemierko A, Goitein M, Finkelstein D, Hug E, Liebsch N, et al. Analysis of the relationship between tumor dose inhomogeneity and local control in patients with skull base chordoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;45(2):351-8.
5) Rabinowitz I, Broomberg J, Goitein M, McCarthy K, Leong J. Accuracy of radiation field alignment in clinical practice. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1985;11(10):1857-67.
6) Marks JE, Haus AG, Sutton HG, Griem ML. The value of frequent treatment verification films in reducing localization error in the irradiation of complex fields. Cancer 1976;37(6):2755-61.
7) Griffiths SE, Pearcey RG, Thorogood J. Quality control in radiotherapy: the reduction of field placement errors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1987;13(10):1583-8.
8) Mitine C, Dutreix A, van der Schueren E. Tangential breast irradiation: influence of technique of set-up on transfer errors and reproducibility. Radiother Oncol 1991;22(4):308-10.
9) Goretzky EJ, Kind AL. Evaluation of films for use in portal imaging in radiation therapy--a study at the Saskatoon Cancer Centre. Can J Med Radiat Technol 1992;23(3):117-9.
10) Hatherly K, Smylie J, Rodger A. A comparison of field-only electronic portal imaging hard copies with double exposure port films in radiation therapy treatment setup confirmation to determine its clinical application in a radiotherapy center. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;45(3):791-6.
11) Munro P. Portal Imaging Technology: Past, Present, and Future. Semin Radiat Oncol 1995;5(2):115-133.
12) Bel A, Vos PH, Rodrigus PT, Creutzberg CL, Visser AG, Stroom JC, et al. High-precision prostate cancer irradiation by clinical application of an offline patient setup verification procedure, using portal imaging. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;35(2):321-32.
13) Herman MG, Balter JM, Jaffray DA, McGee KP, Munro P, Shalev S, et al. Clinical use of electronic portal imaging: report of AAPM Radiation Therapy Committee Task Group 58. Med Phys 2001;28(5):712-37.
14) Clippe S, Sarrut D, Malet C, Miguet S, Ginestet C, Carrie C. Patient setup error measurement using 3D intensity-based image registration techniques. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;56(1):259-65.
15) Rosenman J. Incorporating functional imaging information into radiation treatment. Semin Radiat Oncol 2001;11(1):83-92.
16) Langmack KA. Portal imaging. Br J Radiol 2001;74(885):789-804.
17) Haslam JJ, Lujan AE, Mundt AJ, Bonta DV, Roeske JC. Setup errors in patients treated with intensitymodulated whole pelvic radiation therapy for gynecological malignancies. Med Dosim 2005;30(1):36-42.
18) Schallenkamp JM, Herman MG, Kruse JJ, Pisansky TM. Prostate position relative to pelvic bony anatomy based on intraprostatic gold markers and electronic portal imaging. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63(3):800-11.
19) Herman MG, Pisansky TM, Kruse JJ, Prisciandaro JI, Davis BJ, King BF. Technical aspects of daily online positioning of the prostate for three-dimensional conformal radiotherapy using an electronic portal imaging device. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57(4):1131-40.
20) Steciw S, Warkentin B, Rathee S, Fallone BG. Threedimensional IMRT verification with a flat-panel EPID. Med Phys 2005;32(2):600-12.
21) Valicenti RK, Michalski JM, Bosch WR, Gerber R, Graham MV, Cheng A, et al. Is weekly port filming adequate for verifying patient position in modern radiation therapy? Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;30(2):431-8.
22) Gagel B, Schramm O, Harms W, Mulhern A, Wenz F, van Kampen M, et al. The electronic portal imaging system Siemens Beamview Plus versus the conventional verification films CEA-TVS and DuPont COL- 7. A critical appraisal of visual image quality. Strahlenther Onkol 2002;178(8):446-52.
23) Perera T, Moseley J, Munro P. Subjectivity in interpretation of portal films. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;45(2):529-34.
24) Lavertu S, Girouard LM, Pouliot J. Observation study of electronic portal images for off-line verification. Radiother Oncol 2000;54(1):47-55.
25) Kruse JJ, Herman MG, Hagness CR, Davis BJ, Garces YI, Haddock MG, et al. Electronic and film portal images: a comparison of landmark visibility and review accuracy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;54(2):584-91.
26) Fielding AL, Evans PM, Clark CH. Verification of patient position and delivery of IMRT by electronic portal imaging. Radiother Oncol 2004;73(3):339-47.
27) Hatherly KE, Smylie JC, Rodger A, Dally MJ, Davis SR, Millar JL. A double exposed portal image comparison between electronic portal imaging hard copies and port films in radiation therapy treatment setup confirmation to determine its clinical application in a radiotherapy center. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;49(1):191-8.
28) Weber DC, Nouet P, Rouzaud M, Miralbell R. Patient positioning in prostate radiotherapy: is prone better than supine? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000;47(2):365-71.
29) Haslam JJ, Lujan AE, Mundt AJ, Bonta DV, Roeske JC. Setup errors in patients treated with intensitymodulated whole pelvic radiation therapy for gynecological malignancies. Med Dosim 2005;30(1):36-42.
30) Hurkmans CW, Remeijer P, Lebesque JV, Mijnheer BJ. Set-up verification using portal imaging; review of current clinical practice. Radiother Oncol 2001;58(2):105-20.
31) Bieri S, Miralbell R, Nouet P, Delorme H, Rouzaud M. Reproducibility of conformal radiation therapy in localized carcinoma of the prostate without rigid immobilization. Radiother Oncol 1996;38(3):223-30.
32) Washington M, Vijayakumar S, Vaida F, Sen S, Wyman B, Harrison J, et al. Comparison of three immobilisation devices in the 3 D conformal radiation therapy of prostate cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;30(Suppl. 1):174.
33) Bentel GC, Marks LB, Sherouse GW, Spencer DP, Anscher MS. The effectiveness of immobilization during prostate irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;31(1):143-8.
34) Mitine C, Hoornaert MT, Dutreix A, Beauduin M. Radiotherapy of pelvic malignancies: impact of two types of rigid immobilisation devices on localisation errors. Radiother Oncol 1999;52(1):19-27.
35) Amer AM, Mackay RI, Roberts SA, Hendry JH, Williams PC. The required number of treatment imaging days for an effective off-line correction of systematic errors in conformal radiotherapy of prostate cancer--a radiobiological analysis. Radiother Oncol 2001;61(2):143-50.
36) Yan D, Wong J, Vicini F, Michalski J, Pan C, Frazier A, et al. Adaptive modification of treatment planning to minimize the deleterious effects of treatment setup errors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;38(1):197- 206.