2Dr. Lütfü Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Kliniği
Summary
AMAÇVarisella-zoster virüs enfeksiyonu kanserli hastalarda ciddi komplikasyonlara ve ölüme neden olabilir. Aşılama ve antiviral proflaksiyle komplikasyonları azaltmayı amaçlayan çalışmalar olmakla birlikte kesin protokoller yoktur. Çalışmamızda proflaksinin rutin kullanılmadığı kanserli hastalarda bu enfeksiyonun sıklığının ve klinik seyrinin belirlenmesi amaçlandı.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çocuk onkolojisi kliniğinde Ocak 2001-Aralık 2004 arasında tedavi görürken varisella-zoster virüs enfeksiyonu saptanan 30 hastanın (12 kız, 18 erkek; ort. yaş 6 yıl; dağılım 1-13 yıl) kayıtları retrospektif olarak incelendi.
BULGULAR
Hastaların 23'ünde ateş saptandı. Cilt lezyonları yaygın, ancak hemorajik veya enfekte değildi; ortalama 6.5 günde kabuklandı. Karaciğer enzimleri yükselen bir hasta dışında sistemik yayılım olmadı. Ortalama sekiz gün intravenöz asiklovir alan hastalar komplikasyonsuz taburcu edildi. Gecikilmeden asiklovir tedavisi başlanılan hastalarda varisella-zoster virüs enfeksiyonları selim seyirli oldu. Ancak tedaviye rağmen ağır seyreden vakalar olabilmektedir.
SONUÇ
Sağlıklı çocuklarda rutin aşılamanın yapılmadığı ülkemizde onkoloji ve enfeksiyon kliniklerinin ortak çalışmaları ile daha geniş serilerin izlemi, proflaksinin gerekli olup olmadığını belirlemede yol gösterici olacaktır.
Introduction
Herpes virüs ailesinin bir üyesi olan Varisellazoster virüs (VZV) enfeksiyonları genellikle selim seyretmekle birlikte, immün yetmezliği olan çocuklarda yaygın ve öldürücü olabilmektedir.[1,2] Bu nedenle, onkoloji hastalarında korunma ve zamanında tedavi önem kazanmaktadır. Kanser hastalarında suçiçeği aşısı ve antiviral proflaksi ile hastalığı önleme girişimleri yapılsa da hiçbiriyle tam korunma sağlanamaz.[3-8] Enfeksiyon başlangıcında gecikilmeden asiklovir tedavisinin başlanması mortalite ve morbiditeyi azaltabilir.[2,9,10] Çalışmamızda, varisella aşısı ve antiviral proflaksinin rutin olarak kullanılmadığı onkoloji hastalarımızda VZV enfeksiyonunun sıklığı ve klinik seyri retrospektif olarak incelendi.Methods
Ocak 2001-Aralık 2004 tarihleri arasında Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi ve Dr. Lütfü Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Onkoloji Kliniklerinde kanser tedavisi görürken VZV enfeksiyonu saptanan lösemi, lenfoma ve solid tümörlü hastalarının primer tanısı, kemoterapi protokolü, lökosit sayıları ve enfeksiyonun klinik seyri ile ilgili veriler retrospektif olarak araştırıldı.Results
Dört yıllık sürede kanser tedavisi gören hastaların 30'unda (12 kız, 18 erkek; ort. yaş 6 yıl; dağılım 1-13 [6±3.56] yıl) VZV enfeksiyonu saptandı. İdame tedavisi alan lösemili bir hasta dışındakilerin hepsi yoğun kemoterapi almakta idi. Hastaların sekizinde lökopeni ve nötropeni saptandı. Yirmi beş hasta su çiçeği, beş hasta zona tanısı aldı. Cilt lezyonları yaygın ancak hemorajik veya enfekte değildi, ortalama yedi günde kabuklandı. Hastaların 23'ünde en fazla 4 gün (1.46±1.25 gün) süren ve 39 º C'yi geçmeyen ateş oldu. Bir olguda karaciğer enzimleri beş katına yükselip sorunsuz geriledi. Altı ile 10 gün arasında (7.83±1.23 gün) intravenöz ( i.v.) asiklovir alan hastalar komplikasyonsuz taburcu edildi (Tablo 1, 2).;){kind=link}
;){kind=link}
Tablo 1: Varisella-zoster virüs enfeksiyonlu çocuk onkoloji hastalarının özellikleri
Tablo 2: Varisella-zoster virüs enfeksiyonlu olguların klinik seyri
Discussion
İmmün yetmezlikli çocuklarda özellikle primer VZV enfeksiyonu olan suçiçeği tedavi edilmezse karaciğer, akciğer ve merkezi sinir sistemini tutarak yaklaşık %7 oranında mortaliteye yol açabilir. Akut lenfositer lösemi'li (ALL) hastalarda %32'ye varan pnömoni, pnömonili hastalarda %25'leri bulan mortalite bildirilmiştir. Kanserli hastalarda ayrıca hepatit, pankreatit ve trombositopeni de görülebilir.[1,2]Varisella-zoster virüs enfeksiyonlarının proflaksisindeki en önemli yöntemlerden biri, 1974'de Japonya'da geliştirilen zayıflatılmış canlı aşı ile yapılan aktif bağışıklamadır.[11] Sağlıklı çocuklarda %85-90 koruma oranına sahip olan bu aşı, yaygı n hastalık gelişmesini de tamamen önler.[12] Gelişmiş ülkelerdeki yaygın aşılama nedeniyle VZV enfeksiyonları ciddi sorunlar yaratmazken, gelişmekte olan ülkelerde yüksek maliyeti nedeni ile suçiçeği aşısı yaygın olarak kullanılamamakta ve komplikasyonları ile karşılaşılmaktadır. Ülkemizde varisella aşısı sağlıklı çocuklarda rutin olarak kulllanılamamakta olup onkoloji hastalarımızın hiçbirine sağlıklı dönemde aşı yapılmamıştı. İmmünitesi baskılanmış çocuklarda aşının rutin kullanımı yoktur. ALL'li hastalarda remisyon sağlandıktan sonra ve uygun kan değerlerine ulaşılınca aşı yapılabilir. İdamede yapılan aşılama, tedavi maliyetini azaltıp kemoterapideki gecikmeleri azaltabilir ancak hiçbir zaman %100 koruma sağlayamaz.[3-5] İndüksiyon veya nüks tedavisi alan lösemilerde ise aşı önerilmez.[6] Solid tümörlerde deneyimler daha kısıtlıdır.[7] Çalışmamızda, kemoterapi gören hiçbir hastamıza tedavi sırasında suçiçeği aşısı yapılmamıştır.
Temas sonrası proflakside etkinliği en iyi gösterilmiş ve kullanım şekli en iyi belirlenmiş ajan varisella zoster immunglobulinidir (VZIG). Suçiçeği geçirme öyküsü olmayan immün sistemi baskılanmış çocuklar, suçiçekli bir hastayla yakın temasta bulunursa VZIG verilme indikasyonu vardır.[13] VZIG ilk 96 saatte yapıldığında mortaliteyi azaltsa da yüksek maliyeti ve bulunma güçlüğü nedeni ile ülkemizde her zaman uygulanamamaktadır.
Korumada kullanılabilecek diğer bir yöntem, antiviral proflaksidir. Eskiden VZV proflaksisinde yeri olmadığı düşünülmüş ancak yapılan çalışmalarda temas sonrası kullanılan asiklovirin koruyucu olduğu gösterilmiştir.[8] Kemik iliği nakillerinden sonra ve bazı merkezlerde yoğun kemoterapi alan hastalarda primer proflakside asiklovir kullanılmaktadır.[14]
Hastaların çok düşük sosyo-ekonomik düzeye sahip olduğu hastanemizde, çocuk onkolojisi hastalarına VZIG ve varisella aşısı yapılmamaktadır. Antiviral proflaksi rutin olarak kullanılmamakta, yalnız temas sonrası koruma için verilmektedir. Çalışmamızın kapsadığı dört yıllık sürede 30 olguda VZV enfeksiyonu saptandı. Temasta olan diğer hastalara oral asiklovir verildi ve yeni bir enfeksiyon görülmedi.
Varisella-zoster virüs enfeksiyonu saptanır saptanmaz i.v.yoldan asiklovir başlanan hastalarımızda yoğun kemoterapi almalarına rağmen hastalık selim seyretti. Hastalarımızda VZV enfeksiyonu asiklovir ile başarıyla tedavi edilmiş olsa da tedaviye rağmen mortalite görülebilmekte, ayrıca enfeksiyon nedeni ile kemoterapi gecikebilmektedir. Diğer yanda, profilaksi yöntemlerinin ekonomik yükü fazladır, oral antiviral ilaç kullanımına hasta uyumu her zaman mümkün olmaz ve ilaca bağlı toksisite görülebilir. Sağlıklı çocuklarda suçiçeği aşısının rutin olarak yapılamadığı ülkemizdeki merkezlerin proflaksiye yaklaşımları ile ilgili fazla veri yoktur. Literatüre uygun olarak ALL hastaları nda remisyonda yapılan suçiçeği aşısı etkili bulunmuştur.[15] ALL'de bir çok merkez tarafından ortak kullanılan TR ALL 2000 protokolünde Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Hematoloji-Onkoloji kliniği deneyimleri doğrultusunda antiviral proflaksi önerilmektedir. Bu protokolün uygulandığı hastanemizde gerek ekonomik nedenler gerekse de VZV'a bağlı çok ciddi bir komplikasyon yaşamadığımız için proflaksi kullanılmamaktadır. Proflakside tedaviye uyum, maliyet ve toksisite gibi sorunlarla karşılaşılabilir.
Sağlıklı çocukların rutin olarak aşılanamadığı ülkemizde onkoloji ve enfeksiyon kliniklerinin uygulamaları ve sonuçlarının değerlendirilmesi, daha geniş olgu grubu izlemi, proflaksi gereğini belirlemede yararlı olacaktır. Enfeksiyonun önlenmesinin en etkili yolu, aşının sağlıklı çocuklarda yaygın olarak kullanılmasıdır.
References
1) Feldman S, Hughes WT, Daniel CB. Varicella in children with cancer: Seventy-seven cases. Pediatrics 1975;56(3):388-97.
2) Feldman S, Lott L. Varicella in children with cancer: impact of antiviral therapy and prophylaxis. Pediatrics 1987;80(4):465-72.
3) Gershon AA, Steinberg SP. Persistence of immunity to varicella in children with leukemia immunized with live attenuated varicella vaccine. N Engl J Med 1989;320(14):892-7.
4) Izawa T, Ihara T, Hattori A, Iwasa T, Kamiya H, Sakurai M, et al. Application of a live varicella vaccine in children with acute leukemia or other malignant diseases. Pediatrics 1977;60(6):805-9.
5) Buda K, Tubergen DG, Levin MJ. The frequency and consequences of varicella exposure and varicella infection in children receiving maintenance therapy for acute lymphoblastic leukemia. J Pediatr Hematol Oncol 1996;18(2):106-12.
6) Gershon AA, Steinberg SP, Gelb L. Live attenuated varicella vaccine use in immunocompromised children and adults. Pediatrics 1986;78(4 Pt 2):757-62.
7) Heath RB, Malpas JS, Kangro HO, Ward A, McEniery JM, Kingston JE. Efficacy of varicella vaccine in patients with solid tumours. Arch Dis Child 1987;62(6):569-72.
8) Asano Y, Yoshikawa T, Suga S, Kobayashi I, Nakashima T, Yazaki T, et al. Postexposure prophylaxis of varicella in family contact by oral acyclovir. Pediatrics 1993;92(2):219-22.
9) Ogilvie MM. Antiviral prophylaxis and treatment in chickenpox. A review prepared for the UK Advisory Group on Chickenpox on behalf of the British Society for the Study of Infection. J Infect 1998;36 Suppl 1:31-8.
10) Arvin AM. Antiviral therapy for varicella and herpes zoster. Semin Pediatr Infect Dis 2002;13(1):12-21.
11) Takahashi M, Otsuka T, Okuno Y, Asano Y, Yazaki T. Live vaccine used to prevent the spread of varicella in children in hospital. Lancet 1974;2(7892):1288-90.
12) Arbeter AM, Starr SE, Plotkin SA. Varicella vaccine studies in healthy children and adults. Pediatrics 1986;78(4 Pt 2):748-56.
13) [No authors listed] Prevention of varicella: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 1996;45(RR-11):1-36.