TURKISH JOURNAL OF ONCOLOGY

Summary

Elli üç yaşında erkek olgu baş ağrısı, sol kolda güçsüzlük yakınmalarıyla başvurdu. Kranyal tomografi ve manyetik rezonans (MR) incelemede sağ parietal bölgede lezyon belirlendi ve eksize edildi. Histopatolojik inceleme sonucu lezyonun skuamöz hücreli karsinom metastazı olduğu belirlendi. Olguya 30 Gy / 10 fr tüm beyin ışınlaması yapıldı ve ardından lezyon bölgesine 10 Gy / 5 fr ek doz uygulandı. Sol kolda güçsüzlük şikayeti ile 24 ay sonra tekrar servisimize başvuran olgunun MR tetkikinde sol parietal lob yerleşimli yeni lezyon belirlendi. İkinci seri 25 Gy / 10 fr parsiyel beyin radyoterapisi uygulanan olgunun nörolojik şikayetlerinde kısmi palyasyon sağlandı. Bu olgu ışığında tek beyin metastazlı hastalardaki tedavi seçenekleri tartışıldı ve literatür özetlendi.

Summary

Introduction

Sistemik hastalığa sahip kanser hastalarının yaklaşık %40'ında görülen beyin metastazları bu hastalardaki morbidite ve mortalitenin önemli bir nedenidir. Beyine en sık yayılım yapan primer maligniteler akciğer kanseri, meme kanseri, kolorektal kanserler, böbrek hücreli kanser ve melanomdur. Meme, kolon ve renal hücreli karsinom sık olarak tek beyin metastazına neden olurken, melanom ve akciğer kanserinde ise genellikle multipl metastaz gelişmektedir.[1] Beyin metastazı olan hastaların %15 kadarında ise primer hastalık bulunamamaktadır.[2]

Ölüm nedeni beyin metastazından çok primer malignite olduğundan beyin metastazı olan hastalara palyasyon amaçlayan tedaviler uygulanmaktadır. [3] Beyin metastazlarında radyoterapi (RT) ile medyan sağkalım 4-6 aya çıkmakta, seçilmiş hastalarda 1-2 yıllık sağkalım elde edilebilmektedir. RT ile Karnofsky Peformans Skoru'nda 10-20'lik artış, hastaların 2/3'ünde ciddi nörolojik bozukluklarda düzelme, 1/3 olguda orta derecede nörolojik semptomlarda düzelme sağlanabilmektedir.[4] Bu nedenle, kortikosteroid kullanımı ve tüm beyin ışınlaması (TBI) beyin metastazlı hastaların standart tedavisi olmuştur. Bu tedavi hastaların %7090'ında semptomlarda geçici de olsa rahatlama sağlamaktadır.[5]

Bununla birlikte son yıllarda tek beyin metastazlı hastalarının tedavi yaklaşımında değişiklik olmuştur. Günümüzde metastatik patolojilere yaklaşım daha agresif olup primer tümörün tedavisinin yanında metastatik lezyonların tedavisinin de sağkalım süresini artıracağı inancı hakimdir. Yapılan randomize çalışmaların sonuçları tek beyin metastazı olan hastaların daha agresif tedavilerden fayda görebileceğini göstermektedir.

Bu yazıda primeri bilinmeyen tek beyin metastazlı bir olgunun tedavisi ve klinik seyri sunuldu.

Introduction

Case Presentation

Elli üç yaşındaki erkek olgu, Ağustos 2004'de sol kolda güçsüzlük, titreme şikayetleri ile kliniğimize başvurdu. Yapılan nörolojik muayenesinde sol üst ekstremitede 4/5, her iki alt ekstremitede 3/5 kas gücü kaybı izlendi. Çocuk felci geçirdiği öğrenilen olgunun muayenesinde bilateral alt ekstremitelerde atrofi ve deformite görüldü.

Beyin tomografisi ve MR incelemesinde sağ parietal bölgede 7x5x4 cm boyutlarında çevresel kontrast tutulumu olan ve ortası nekrotik görünümde sağ ventriküle bası yapan kitle imajı belirlendi (Şekil 1). Yine bu dönemde yapılan kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, rutin idrar mikroskopisi, boyun, toraks ve batın tomografilerinde patoloji saptanmadı.

Sekil 1: (a, b) Koronal ve aksiyal MR kesitlerinde sağ parietal bölgede 7x5x4 cm boyutlarında çevresel kontrast tutulumu olan ve ortası nekrotik görünümde sağ ventriküle bası yapan kitle imajı görülmekte.

Sağ parietal kraniyotomi ile 25.8.2004 tarihinde kitlenin mikroskopik gross total eksizyonu yapılan olgunun, ameliyat sonrası çekilen beyin MR incelemesinde rest tümör izlenmedi. Histopatolojik değerlendirme sonucu -ön planda skuamöz hücreli karsinomu düşündüren- karsinom metastazı olarak bildirilen olguya 21.9.2004-8.10.2004 tarihleri arasında Co-60 cihazı ile tüm beyine 30 Gy / 10 fr ve tümör lojuna 10 Gy / 5 frekdoz eksternal RT uygulandı.

Başvurdaki tetkikler tekrarlandığı halde primer hastalığı bulunamayan olgu izleme alındı, fakat kontrollerine gelmedi. Sağ kolda güçsüzlük ve baş ağrısı şikayetleri ile iki yıl sonra polikliniğimize başvuran olgunun triplejik olduğu ve sağ üst ekstremitede de 2/5 kas gücü kaybı olduğu belirlendi.

Kranyal MR'da sol pariyetal bölgede kortikosubkortikal alanda nekrotik karakterde kitle, çevresinde ödem alanı, sağ parieto-oksipital alanda ameliyat sonrası değişiklikler ve gliozis izlendi (Şekil 2). Lezyonun motor kortekse yakınlığına bağlı oluşabilecek komplikasyonlar nedeniyle ameliyat düşünülmemesi üzerine 1.5 cm çaplı lezyona yönelik olarak radyocerrahi önerildi. Olgunun bu tedaviyi kabul etmemesi üzerine ikinci seri eksternal RT planlandı.

Sekil 2: (a) Koronal MR kesitinde sağ parietal bölgeki ameliyat alanı ve sol parietal bölgede 24 ay sonra ortaya çıkan yeni lezyon; (b) sagital MR kesitinde sol parietal bölgede ortaya çıkan lezyon izlenmekte.

Olguya 31.08.2006-19.09.2006 tarihleri arasında tümör lojuna yönelik olarak sol yan alandan 6 MV ve ön-arka karşılıklı alanlardan 18 MV foton ile 25 Gy / 10 fr eksternal RT uygulandı.

Case Presentation

Discussion

Kanser hastalarında sık görülen beyin metastazı, aynı zamanda morbidite ve mortalitenin önemli nedenlerindendir. Beyin metastazı ortaya çıkan hastalarda yaşam beklentisi kısadır. Tedavi edilmeyen hastaların sağkalım süresi yaklaşık 1 aydır. [6] Kortikosteroid kullanımı peritümöral ödem tedavisinde etkili olup hastaların önemli bir kısmında semptomatik düzelme sağlamaktadır.[7] Tüm beyin radyoterapisi ile ortalama sağkalım süresi 4-6 aya çıkarılabilmektedir.[8,9] Olguların çoğunda 1-3 metastaz (%70-80) varken yalnızca %20-30'unda metastaz sayısı üçten fazladır.[10] Ölüm nedeni olguların %30-50'sinde beyin metastazının ilerlemesi %50-70'inde ise ekstrakranyal hastalığın ilerlemesidir.[11]

Uygulanacak tedavinin seçiminde nörolojik tablo, primer tümörün evresi, serebral metastazların sayısı, büyüklüğü ve yerleşim yeri dikkate alınmalıdır. Yaş, performans durumu ve ekstrakranyal hastalığın durumu ise beyin metastazlı hastalarda sağkalımı etkileyen diğer faktörlerdir.[12]

Tek beyin metastazı olan hastalarda lezyonun eksizyonunun sağkalıma katkısını gösteren çalışmalar yayımlanmıştır. Noordjik ve ark.[13] medyan sağkalım süresinin yalnız TBI uygulanan hastalarda 6 ay, cerrahi ve TBI uygulanan hastalarda ise 10 ay olduğunu bildirmişlerdir (p=0.04). Patchel ve ark.[14] soliter beyin metastazlarının eksizyonunu takiben TBI uygulanmasının yalnız tüm beyin radyoterapisi ile tedaviden daha iyi sonuçlara sahip olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmalarında rezeksiyon ardından 50 Gy / 28 fr TBI ile beyinde herhangi bir bölgede ortaya çıkan nüks oranı (18% ve 70%) ve metastaz bölgesindeki nüks oranları (10% ve 46%) ve beyin metastazına bağlı ölüm riski azalmış (14% ve 44%), fakat genel sağkalım süresinde anlamlı fark ortaya çıkmamıştır (medyan 48 ve 43 hafta).[14]

Radyocerrahi, soliter beyin metastazlı hastaların tedavisinde kullanılabilecek diğer cerrahi dışı tedavi seçeneğidir. Özellikle küçük, çevre dokusuna invaze olmamış iyi sınırlı lezyonlar radyocerrahi için uygundur. RTOG'un 1-3 beyin metastazı belirlenmiş 331 hastanın değerlendirildiği 9508 numaralı randomize çalışmasında medyan sağkalım süresi TBI ve stereotaksik ek doz uygulanan hastalarda 6.5 ay, yalnız TBI uygulanan hasalarda ise 4.9 ay bulunmuştur (p=0.0393).[15]

Tek beyin metastazı olan hastalarda TBI'nın amacı rezeksiyon bölgesi ve beyin parankiminin diğer bölgelerindeki mikroskopik rezidüel hastalığın ortadan kaldırılmasıdır. ‘Trans-Tasman Radiation Oncology Group' Çalışması'nda (TROG 98.05) cerrahi ya da radyocerrahi uygulanan soliter beyin metastazlı hastalarda tüm beyin radyoterapisinin değeri araştırılmıştır. Erken kapatılan çalışmanın 19 hastayı içeren analizinde gruplar arasında genel ve hastalıksız sağkalım açısından bir fark saptanmazken tüm beyin radyoterapisi uygulanan hasta grubunda Merkezi Sinir Sistemi nükslerinde azalma eğilimi belirlenmiştir (%30 ve %78, p=0.12).[16] Aoyama ve ark.[17] 3 cm ya da daha küçük 1-4 beyin metastazı olan 120 hastaya yalnız TBI ya da yalnız radyocerrahi uygulamışlardır. Tüm beyin radyoterapisi uygulanan hasta grubunda nüks oranının anlamlı oranda az olduğu belirlenmiş (%46.8 ve %76.4, p<0.001); buna karşılık sağkalım süresi (medyan 7.5 ay ve 8 ay) ve sistemik ve nörolojik fonksiyonların korunmasında herhangi bir fark saptanmamıştır. Aktif sistemik hastalığı olan ya da performans durumu kötü hastaların yalnız TBI ile tedavi edilebileceği bildirilmektedir.[18]

Randomize çalışmaların sonuçları ameliyat sonrası TBI yapılan hastalara tümör bölgesine ek doz verilmesinin gerekliliğini ortaya koymaktadır. Rades ve ark.[19] soliter beyin metastazı eksize edilmiş 33 hastayı 40 Gy TBI ve aynı dozda TBI ve metastaz bölgesine 10 Gy ek doz uygulanan gruplara randomize etmişlerdir. Sonuçta ek doz uygulanan hasta grubunda lokal kontrol ve genel sağkalım anlamlı oranda daha iyi bulunmuştur. Cerrahi ardından yalnızca TBI uygulanan hasta grubundaki 17 hastanın tamamı kaybedilmiştir ve medyan sağkalım süresi 9 aydır (3-26 ay). Ek doz uygulanan hasta grubundaki 16 hastanın 9'u (%56) kaybedilmiştir ve medyan sağkalım süresi 14 aydır (4-46 ay).

Birçok yazar, primer hastalığın kontrol altında olduğu tek beyin metastazlı hastalarda uzun yaşam süresi elde edebilmek için metastaza yönelik agresif tedavi uygulanmasını önermektedir. Schueller ve ark.[20] rezeksiyon, intraoperatif radyoterapi ve tüm beyin radyoterapisi uygulanan küçük hücreli dışı akciğer kanseri tanılı bir olguda dokuz yıllık tümörsüz sağkalım süresi bildirmişlerdir. Bir başka olgu sunumunda, endometriyum kanseri tanılı bir hastada radikal histerektomi ve beyindeki lezyonun rezeksiyonunu takiben uygulanan TBI ile yedi yıllık sağkalım süresi bildirilmiştir.[21]

Beyin metastazı ortaya çıkmış küçük hücrelidışı akciğer kanseri tanılı hastaların değerlendirildiği bir çalışmada sadece beyin metastazı olan hastaların ekstrakranyal metastazları olan hastalara göre daha uzun sağkalıma sahip oldukları belirlenmiştir.[22] Primeri bilinmeyen tek beyin metastazı tanılı hastalarda prognozun multipl metastazlı hastalardan daha iyi olduğu belirtilmektedir.[18] Olgumuzun başvurusu sırasında yapılan klinik ve radyolojik tetkiklerde başka bir metastaz bölgesi saptanmamıştır.

Olgumuzda gerek başvuruda gerekse nüks belirlendikten sonra yapılan klinik ve radyolojik incelemelerde primer hastalık belirlenememiştir. Primer hastalığın belirlenmesinde PET, sınırlı da olsa bir katkı sağlamaktadır.[23] Yine de hastaların büyük bir bölümünde başvuruda ve klinik seyir boyunca primer hastalık belirlenememektedir.[24,25] Yayımlanmış bir otopsi serisinde olguların %16'sında primer hastalığın bulunamadığı bildirilmiştir.[26]

Bildirilen az sayıda çalışma klinik progresyon ortaya çıkan beyin metastazlı hastaların ikinci seri konvansiyonel radyoterapiden fayda görebileceğini göstermektedir.[27,28] Cooper ve ark.[27] çoğu 10 fraksiyonda 30 Gy TBI uygulanmış 52 erişkin hastaya 10 fraksiyonda 25 Gy ikinci seri radyoterapi uygulamışlar ve hastaların %42'sinde nörolojik fonksiyonlarında en az bir seviye iyileşme görüldüğünü saptamışlardır. İkinci seri radyoterapiyi takiben ortalama sağkalım süresi ise beş ay olarak belirlenmiştir.

Discussion

Conclusion

Beyin metastazı kanser hastalarında kısa sağkalım süresinin bir habercisi kabul edilmekte ve bu hastalar palyasyon amaçlayan tedavi yöntemleri ile tedavi edilmektedirler. Son yıllarda karşılaştırmalı çalışmalara dayanan bilgiler tek metastazlı hastaların daha agresif tedavi yöntemlerden fayda görebileceğini göstermektedir. Cerrahi özellikle olumlu prognostik faktörlere sahip tek beyin metastazlı hastaların tedavisinde önemli bir yere sahiptir. Olgumuz iki yıl hastalıksız yaşaması nedeniyle tek beyin metastazlı hastalarda cerrahi girişimin sonuca katkısı açısından örnek ve ekstrakranyal primer ya da başka metastatik hastalık saptanmadan ortaya çıkan beyin nüksü ile atipik klinik seyri açısından dikkat çekicidir.

Conclusion