TURKISH JOURNAL OF ONCOLOGY

Summary

Mukozalardan kaynaklanan malign melanomlar baş-boyun bölgesinde nadir görülür. Mukozal melanomlar genellikle sessiz ve gizli bir şekilde gelişerek, yeterli bir şekilde hastalık ve bulgu oluşturmadıklarından erken dönemde tanınmaları zordur. Nazofarenks yerleşimli iki malign melanomlu olguda klinik bulgular özetlendi ve tedaviye yanıt bildirildi.

Summary

Introduction

Üst solunum, sindirim sistemi, ürogenital sistem ve göz kapaklarını örten mukozalarda melanositler bulunduğundan,[1-5] bu bölgelerde de ciltte olduğu gibi melanoblastlardan malign melanomlar gelişmektedir.[5-8] Mukozal melanomlar, melanoblastların nöral krestten cilde sinir yolları boyunca tamamlanamamış göçü sonucu oluşur.[6,9] Bu teoriyi bazı sinir uçlarında melanin ürünlerinin bulunması destekler.[10]

Tüm malign melanomların %0.5-2'si baş-boyun mukozalarından gelişmektedir.[11-20] İlk mukozal melanom vakasını 1859 yılında Almanya'dan Weber tanımlamıştır.[21] O günden bugüne kadar literatürde yaklaşık 1000 baş-boyun mukozal malign melanom olgusu sunulmuştur.[22,23] Amerika Birleşik Devletleri'nde baş-boyun bölgesi mukozalarından gelişen malign melanom görülme sıklığı yılda 0.4/100.000.000 dır.[24] Amerikan Ulusal Kanser Enstitüsü raporlarına göre 84.000 melanomlu vakanın yalnızca %1.3'ü mukozal yüzeylerden kaynaklanmakta, bunun %55'i baş-boyun bölgesi mukozalarından gelişmektedir.[25]

Baş-boyun bölgesi mukozal melanomları en sık 50-70 yaş aralığında[8,10,14,26] ve erkeklerde biraz daha sık oranda görülmektedir.[5,7,8,27,28] İlk iki dekatta rastlanması oldukça nadirdir.[7,8,10,29-32]

Üst solunum yolu mukozalarından gelişen malign melanomalar en sık nazal kavite, daha sonra paranazal sinüsler ve en az sıklıkla larenkste görülmekte,[15,17,20,33-36] oral kavitede ise en sık damak ve alveol-gingiva mukozalarından gelişmektedir. [34,35,37-40]

Baş-boyun bölgesinin mukozalardan gelişmiş malign melanomlarında tanıda yaklaşık %10-20 oranında boyunda lenf bezi metastazı ve %10-20 civarında uzak organ metastazı saptanmaktadır. [5,14,22,33,41,42]

Introduction

Case Presentation

Olgu 1-Elli sekiz yaşındaki erkek hasta, üç yıldır burun arka kısmında dolgunluk, üç aydır sol kulağında çınlama ve işitme azlığı şikayetiyle başvurdu. Hastanın çekilen bilgisayarlı tomografisinde (BT) nazofarenks hava sütununu belirgin olarak daraltan, özellikle sol Rosenmüller fossayı oblitere eden ve orofarenks boyunca hipofarenks düzeyine kadar kaudal uzanım gösteren, düzensiz ve lobüle konturlu, minimal kontrast tutan 5x4x4 cm boyutlarındaki kitle saptandı (Şekil 1a). Hasta kliniğimize sevk edildi.

Şekil 1: Olgu 1'in (a) baş-boyun bilgisayarlı tomografisi; nazofarenksi dolduran ve kontrast tutan kitle. (b) Nazofarenks içini dolduran mukozal malign melanomun görünümü. (c) Nazofarenks kaynaklı mukozal malign melanomunun oroferenks yayılımı görülüyor.

Baş-boyun bölgesi manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile kitlenin damar invazyonu ve intrakraniyal uzanımı olmadığı belirlendi; boyunda bilateral aksesuvar zincirde en büyüğü 1.5 cm olan lenfadenopatileri olduğu rapor edildi. Yapılan muayenesinde sol kulakta seröz otit ve nazofarenksin içini dolduran (Şekil 1b) ve orofarenkse inen (Şekil 1c) pigmente kitle saptandı; nazoferenks'deki kitleden alınan biyopsi örneği malign melanom olarak geldi. Tarama amaçlı yapılan toraks BT, batın ultrasonografisi, tüm vücut kemik sintigrafisi ve kraniyal tomografisinde uzak organ metastazına rastlanmadı.

Hastaya radyoterapi planlandı; hasta başka bir merkezde yüz ve boyun bölgesine iki yan paralel karşılıklı alanlar kullanılarak, primer tümör bölgesine 5600 cGy/28fr/5.5 haftada ışın verilmiştir. Tedavi bitiminden bir ay sonra çekilen nazofarenks ve boyun tomografisinde nazofarenksteki kitlenin regrese olduğu, toraks ve batın BT'sinde metastaza rastlanılmadığı rapor edildi. Radyoterapiden 12 ay sonra tümör nazofarenks bölgesinden nüks etti ve temazolamid (200 mg/m²) ve sisplatin'den (75 mg/m²) oluşan kemoterapi rejimi 4 kür uygulandı. Başlangıçta kemoterapiye yanıt alındığı halde, daha sonra tümör progrese oldu ve hasta ilk tedavinin başlamasından 26 ay sonra tümör progresyonu sonucu hayatını kaybetti.

Olgu 2- Kırk beş yaşındaki erkek hastanın özgeçmişinde, iki yıl önce tiroid karsinomu nedeniyle geçirilmiş bir ameliyat hikayesi vardı. Ağzından 6 aydır kan gelmesi şikayeti ile başvuran hastaya çekilen nazofarenks-boyun BT'sinde nazofarenksin sağ tarafından başlayan orofarenkse uzanan 4x2.5x1.5 cm boyutunda saplı bir polip şeklinde kitle (Şekil 2a, b) ve iki taraflı sternokleidomastoid kas medialinde en büyüğü yaklaşık 1 cm çapta olan belirgin lenfadenopatiler saptandı. Nazofarenksdeki kitleden alınan biyopsi malign melanom tanısı aldı. Beyin, toraks ve abdomen MRG'de uzak organ metastazına rastlanılmaması üzerine, KBB tümör kurulu tarafından kombine tedavi (ameliyat öncesi radyoterapi ve cerrahi) modalitesi ile tedavisi planlandı. Hasta Co-60 tedavi ünitesiyle 3000 cGy/10fr/2 haftada, ameliyat öncesi radyoterapi aldıktan sonra belirgin regresyon gösterdi (Şekil 2c); regrese mukozal melanom tümörün, saplı bir polip şeklinde olması nedeni ile cerrahi operasyonla lokal eksize edildi.

Şekil 2: Olgu 2'nin (a) baş-boyun MRG'si; nazofarenks kaynaklı orofarenkse uzanan polipoid tipde ve saplı malign mukozal melanom. (b) Radyoterapi öncesi görünüm. (c) Ameliyattan önce, radyoterapi sonrası belirgin regresyon gösteren malign mukozal melanom.

Bu tedaviden yedi ay sonra, hastanın şikayetlerinin tekrarlaması üzerine, baş-boyun MRG'si çekildi. Tümörün nüks ettiği anlaşıldı. Kitlelerden biyopsi alındı ve nüks tümör verifiye edildi. Nüks nedeniyle yeniden palyatif amaçla opere olan hastaya interferon tedavisi başlandı; ancak tümörün progrese olması ve hastada semptomlar oluşturması nedeniyle burun bölgesine palyatif radyoterapi (3000 cGy/10fr/2 haftada) ve 6 kür DTIC rejimi uygulandı. Kemoterapi tamamlanmasından iki ay sonra yapılan muayenesinde ve MRG grafisinde nüks tümörün yeniden progrese olduğu ve akciğer ve karaciğerde metastazlar geliştiği anlaşılması üzerine TEM ve CDDP'den oluşan tedavi protokoluna geçildi. İki kür kemoterapi sonrası değerlendirme BT'lerinde progresyon saptanması neticesi tedavi kesildi, dört ay sonra (hastalığın başlangıcından 28 ay sonra) hasta hayatını kaybetti.

Case Presentation

Discussion

Oral mukozal malign melanomların çoğu de novo şeklinde normal görünümlü mukozalardan kaynaklanmakta ise de, %30 oranında bir yıl veya daha uzun sürede pigmente bir öncü lezyondan da geliştiği bildirilmiştir.[7,8,43] Tagaki ve arkadaşları Japon hastaların yaklaşık 2/3'ünde mukozal melanoma komşu melanozis alanı bulunduğu gözlemlemişlerdir.[37] Kabarıklık oluşturmayan maküler pigmentli lezyon, histolojik olarak önceden var olan melanositik hiperplaziyi temsil edebilir veya melanomun in situ kompenenti şeklinde uzantısı olabilir. Özellikle oral kavitede pigmente lezyonlar (amalgam tatu, nevüs, kronik bağırsak hastalıkları, Peuts-Jeghers sendromu, Addison hastalığı ve metastatik melanom) arasında ayırıcı tanım yapılmalıdır. Pigmente lezyonlardan olan nevüslerin %55'i intramukozal, %36'sı mavi nevüs, %3'ü junctional tiptedir.[22] Bazı araştırmacılara göre intramukozal ve junctional nevüslerin malignite potansiyeli vardır.[37,44] Mavi nevüsler benign olmasına rağmen,[22] diğerleriyle ayırıcı tanısı güç olduğundan tüm nevüslerin profilaktik eksizyonu önerimektedir.[7,8,27,37,43,44]

Tanı koymada eksizyonel biyopsi esastır.[10] Çünkü cilt malign melanomlarındaki tecrübeler insizyonel biyopsi, ince iğne aspirasyon biyopsisi veya eksfoliatif sitolojik tetkikin kontraendike olduğu yönündedir.[45,46]

Mukozal malign melanom ve kutanöz malign melanomların klinik gidiş ve prognozları farklı olduğundan, evrelendirilmeleri de farklıdır. Mukozal malign melanomlar ciltteki gibi bir Clark veya Breslow evreleme sistemleri ile evrelenmezler. Çünkü mukozalarda ciltte olan papiller ve retiküler dermis yapıları ya da analog yapılar ve sınırlar yoktur.[6,45,47-49] En basit olarak lokalize hastalık (klinik evre-I), bölgesel hastalık (klinik evre-II) ve uzak organ metastazlı hastalık (klinik evre-III) şeklinde evrelenirler (TNM Melanoma Staging System of the American Joint Committee on Cancer- 2002).[45,50] Bu evreleme sisteminin prognostik değeri olduğu gösterilmiş olup,[23,47,51,52] klinik evre-I'inde 3 alt gruba ayrılması daha uygun bulunmuştur.[47]

Lokal-bölgesel hastalığın tedavisinde cerrahi tedavi (radikal rezeksiyon) mevcut tedavilerin içinde en etkili tedavidir.[22,23,51,53,54] Birçok seride cerrahi tedavi primer tedavi olarak kullanılmaktadır.[15,17,23,35,36,55] Ancak, bu tedavi de sınırlı bir oranda kür sağlamaktadır. Çoğu hasta cerrahi tedavi ile tedavi edildiği halde hastalığın prognozunun kötü olması bu tedavinin de pek etkili olmadığını göstermektedir.[5,7] Malignant melanomlar radyosensitif tümörler değildir.[56] Ancak, radyoterapi ameliyat sonrası radyoterapi (rezidüel tümör, lenf bezi metastazları, ekstrakapsüller yayılım) şeklinde[45,57] veya primer radyoterapi şeklinde inopere ve medikal inop olgularda uygulanmaktadır.[7,45,57-61]

Ameliyat öncesi radyoterapi deneyimi zaten çok nadir görülen baş-boyun mukozal melanomlarda denenmemiştir. Bir olgumuzda ameliyat öncesi radyoterapi uygulama amacımız; tümörün nazofarenks gibi cerrahi operasyona elverişli olmayan bir bölgede gelişmesi, ameliyat sırasında manüplasyon sonucu kana karışaçak tümör hücrelerinin uzak organlarda metastaz yapma olasılığının azaltılması, tümör boyutunun küçültülmesi ve lokal-bölgesel nüksün azaltılması amacına yöneliktir. Nitekim hastamızda ameliyat öncesi radyoterapi sonrası tümör kitlesinde regresyon gelişmiş ve operasyonda ciddi bir komplikasyon gelişmemiştir. Baş-boyun bölgesinin mukozal melanomlarında elektif boyun diseksiyonunun yapılıp yapılmaması konusu tartışmalıdır. Tanıda bölgesel lenf bezi metastazı olmayanların %30-60'ında takipde lenf bezi metastazları geliştiği rapor edilmektedir (Bizim olgumuzda elektif lenf bezi diseksiyonu KBB birimi tarafından yapılmamıştır).

Baş-boyun bölgesi mukozalarından kaynaklanan malignant melanomların prognozu multidisipliner agresif tedavilere rağmen oldukca kötüdür.[5,7,8,14,17,22,24,26,31,45,62,63] Radikal cerrahi veya kombine tedaviler sonrası beş-yıllık sağkalım %5-40 arasındadır.[5,8,14,17,22-24,26,31,43,45,63-68] Tedavi başarısızlığının en büyük nedeni uzak organ metastazları ve daha az oranda lokal-bölgesel nükslerdir.[23,55,63,68] Uzak organ metastazları en sık akciğer, beyin, karaciğer ve kemiklerde görülmektedir.[8,64]

Tanı sırasında klinik evre en önemli prognostik faktör olup,[68] tümör invazyonunun 0.5 mm'den fazla olması,[23] vasküler invazyon varlığı,[23] lenfbezi metastazı[24] ve uzak organ metastaz varlığı kötü prognostik faktörlerdir.[23,27] Trapp ve arkadaşları,[31] 7 mm'den fazla invazyonu kötü prognoz olarak değerlendirmektedir.

Nazofarenks mukozal melanomları şeklinde tedavi sonuçları ve tedavi sonuçlarını karşılaştıracak prospektif çalışmalar hastalığın çok nadir görülmesi sonucu bildirilmemiştir.[20] Literatürde olgu sunumları şeklinde ya da bir seride birkaç hasta şeklinde bildirimler vardır.[5,20,26,55,65-68] Nazofarenks melanomlarında prognoz daha da kötüdür. Tümör tanı sırasında ileri evrede olması, nazofarenksin lenfatik yollardan çok zengin olması, radikal cerrahinin anatomik özellikler nedeni ile mümkün olmaması ve en önemlisi mukozal malign melanomların biyolojik davranışlarının agresif olmasındandır.[7,38,69]