TURKISH JOURNAL OF ONCOLOGY

Summary

AMAÇ
Prostat kanseri tanılı hastaların konformal radyoterapisinde farklı tedavi teknikleri kullanılarak PTV ve CTV için en homojen doz dağılımını veren, bununla beraber doz sınırlayıcı organ olan mesane, rektum ve femur başı için en uygun teknik araştırıldı.

GEREÇ VE YÖNTEM
Hastalardan, bilgisayarlı tomografi cihazı aracıyla 5 mm'lik kesitler alındı. Volüm tanımlama işlemi yapıldıktan sonra XiO (CMS-USA) 3D tedavi planlama bilgisayarında her hasta için 4, 5, 6 ve 7 alan 18MV X ışınları ile konformal tedavi planları yapıldı.

BULGULAR
Rektum için en iyi korumanın 5 alanlı konformal radyoterapi tekniğinde yapılabildiği saptandı. (Rektum için: 5 alan, %25'i 59.90±6.8 Gy; 4 alan, %25'i 62.30±10.3 Gy; 6 alan, %25'i 69.36±5.7 Gy; 7 alan %25'i 61.32±7.3 Gy).

SONUÇ
Bütün tekniklerde PTV, CTV için uygun doz homojenitesi sağlanırken, 4 alanlı konformal radyoterapi tekniğinde femur dozlarının diğer tekniklere göre daha düşük olduğu görüldü. Rektum için en iyi korumanın 5 alanlı konformal radyoterapi tekniğinde yapılabildiğini saptadık.

Summary

Introduction

İstatistiklere göre prostat kanseri, erkeklerde akciğer kanserinden sonra en sık görülen kanser türlerinden biri olmuştur, mortalitesi en yüksek (akciğer ve kolorektal kanserlerden sonra 3. sırada) kanserlerden biridir.[1,2] Tanı sırasında ortalama yaş 72'dir; fakat takip ve tarama yöntemlerinin gelişmesi ile daha genç yaşlarda teşhis edilmeye başlanmaktadır. “American Cancer Society” (ACS) 50 yaşından sonra senelik kan PSA ve prostat muayenesi önermektedir. Prostat kanserlerinin %95'ten fazlası adenokarsinom histolojisindedir. Tümörlerin %50-80'i kapsülün çok belirgin olmadığı ekstra-kapsüler invazyonun iyi saptanamadığı apeks lojundan kaynaklanır. Ekstra-kapsüler invazyonun en sık görüldüğü yer ise beze sinir penetrasyonunun görüldüğü posterolateral bölümdür. Lenfatik akım ise öncelikle eksternal iliyak ve presakral nodlara olmakla birlikte perirektal, common iliyak ya da paraaortik nodlara olabilir.[1-4] Radyoterapideki yüksek başarı oranı artık yıllarca ana tedavi yöntemi kabul edilen cerrahi ile kıyaslanabilir durumdadır.[5-10]

Radyoterapi ile prostat ve semina vezikül ışınlanırken yan etkileri azaltmak için mesane, rektum ve femur gibi doz sınırlayıcı sağlıklı dokular olabildiğince korunmalıdır. Risk altındaki organlardaki olası yan etkiler dikkate alındığında rektal toksisitenin doz kısıtlayıcı organ olduğu görülür. Geç rektal komplikasyon olasılığı, yüksek doz alan rektum volümü ile orantılıdır. Beş yılda %5 rektal komplikasyon gelişme olasılığı (TD5/5) 60 Gy'dir. [5,6] Femur dozları ile az bilgi olmasına rağmen femur TD5/5'i 52 Gy olarak tahmin edilmektedir.[7] Gelişen teknoloji ile kobalt cihazlarının yerini modern lineer hızlandırıcı cihazlar ve bu cihazlardaki tüm ışın parametrelerini en doğru şekilde hesaplayabilen üç boyutlu tedavi planlama bilgisayarları radyoterapi merkezlerine girmiştir. Birçok lineer hızlandırıcı bünyesinde; ışın yolu üzerindeki kritik organlar için bilgisayar kontrollü koruma yapabilen çok yapraklı kolimatöre sahiptir. Böylelikle prostat için çoklu alanlardan ışınlama yapabilme, ve risk altındaki kritik organ dozlarını düşürerek yan etkileri azaltma imkanı doğmuştur.

Çalışmamızda prostat kanseri tanılı hastaların konformal radyoterapisinde farklı tedavi tekniklerini kullanarak PTV ve CTV için en homojen doz dağılımını veren, bununla beraber doz sınırlayıcı organ olan mesane, rektum ve femur başı için en uygun tekniği araştırdık.

Introduction

Methods

Çalışmamız İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü'ne 2005-2006 yılları arasında başvuran prostat kanseri tanısı konmuş 22 hasta üzerinde yapıldı. Bütün hastalar Ct simülatör (CTS-20; Shimadzu, Kyoto, Japan) cihazına 1-1,5 saat önceden su içirilerek mesaneleri dolu olacak şekilde alındıktan sonra, 5 mm aralıklarla bilgisayarlı tomografi (BT) kesitleri alındı. Organ tanımlamaları yapılmak üzere sanal simülasyon işlemi yapılabilen Focal Sim Pro (Computerized Medical Systems, USA) bilgisayarında ilgili organlar, kritik dokular ve CTV ve PTV tanımlaması radyolog eşliğinde yapıldı.

CTV için prostata 8 mm (sup-inf, med- lat ve ant yönlerde) 5 mm (posterior) marjı verildi. PTV için CTV ye 10 mm marjı verildi. Sanal simülasyon işlemi yapılan hasta BT'leri tedavi planlama için DICOM3 formatıyla CMS-XiO (Computerized Medical Systems, USA) bilgisayarına gönderildi. Tedavi planlama bilgisayarında her hasta için Oncor Lineer Hızlandırıcı (Siemens Medical Solution, USA) cihazının mevcut 18 MV foton ışınları ile 4 alan tekniği 45º, 135º, 225º ve 315º gantry açılarıyla (Şekil 1a), 5 alan tekniği 0º, 45º, 90º, 270º ve 315º gantry açılarıyla (Şekil 1b), 6 alan tekniği 45º, 90º, 135º, 225º, 270º ve 315º gantry açılarıyla (Şekil 1c), 7 alan tekniği 0º, 45º, 90º, 135º, 225º, 270º ve 315º gantry açılarıyla (Şekil 1d) elde edildi. Dört alan tekniği için her bir alan eşit yüklemeli, 5 alan tekniği için sol ve sağ yandan (90º, 270º) toplam dozun %50'sini, 0º, 45º ve 315º gantry açılarında ise toplam dozun %50'si eşit ağırlıklarla verildi. Altı alan tekniği için sol ve sağ yandan (90º, 270º) toplam dozun %50'si 45º, 135º, 225º ve 315º gantry açılarında ise toplam dozun %50'si eşit yüklemeli olarak verildi. Yedi alan tekniği için ön alan: 3.9; sol-sağ yan: 22.2; oblik alanlar: 12.9 doz yüklemeli olarak planlama yapıldı. Her plan için doz volüm histogramları (DVH) hesaplandı. DVH analizlerinde PTV %95, PTV min, PTV max, PTV ort., CTV %95, CTV min, CTV max, CTV ort, rektum %25, %40, %60, %70; mesane %25, %40, %60, %70 değerleri ile sol femur ve sağ femur dozları değerlendirildi.

Sekil 1: (a) Dört alanlı konformal planlama tekniği (KPT); (b) 5 alanlı KPT; (c) 6 alanlı KPT; (d) 7 alanlı KPT.

Methods

Results

Farklı alan teknikleriyle uyguladığımız 4, 5, 6 ve 7 alan konformal radyoterapi DVH'leri örnek bir hasta için Şekil 2a-d gösterildi. Konformal radyoterapi uyguladığımız 22 hastanın DVH'lerinden elde ettiğimiz PTV %95, PTV min, PTV max, PTV ort., CTV %95, CTV min, CTV max, CTV ort, rektum %25, %40, %60, %70; mesane %25, %40, %60, %70 değerleri ile sol ve sağ femur dozları Tablo 1'de özetlendi. Rektum için en düşük dozun 5 alan kullanılarak yapılan planlamada aldığı görüldü (rektum %25'i 59.90±6.8 Gy). Bununla beraber en fazla dozu 6 alan planından 69.36±5.7 Gy aldığını gördük. Mesanenin en düşük dozu 4 alan planınından mesane %25'inin 33.47±12 Gy aldığı görüldü. Mesane en yüksek dozu 6 alan planından; mesane %25'i 36.72±10.2 Gy almıştır. Sol ve sağ femur en düşük dozları 4 alan planından sırasıyla 8.98±4Gy, 9.12±4 Gy alırken en yüksek dozu 7 alan planından sırasıyla 30.67±4.7Gy, 30.95±4.1 Gy almıştır.

Sekil 2: (a) Dört alan konformal planlamaya ait doz volüm histogramı (DVH); (b) 5 alan konformal planlamaya ait DVH; (c) 6 alan konformal planlamaya ait DVH; (d) 7 alan konformal planlamaya ait DVH.

Tablo 1: Farklı alan teknikleri (4, 5, 6, 7) kullanılarak yapılan üç boyutlu planlamaların PTV, CTV, rektum, mesane ve femur dozları

Results

Discussion

Konformal tedavi planlaması yaptığımız 22 hastanın DVH analizinden femur korumasını en iyi 4 alan tekniğinde yapabildiğimizi, artan alan sayısıyla rektum, mesane ve femur başı için toplam dozların arttığını saptadık. Yoğunluk modülasyonlu radyoterapi (IMRT) ile daha yüksek (78- 90 Gy) dozlara çoklu alanlardan çıkılabilmektedir. IMRT ile yüksek dozlara çıkılarak tümör kontrolünü artırmasının yanında getirdiği olumsuz sonuçlar da vardır. Bunlar çoklu alanlardan hastanın geniş bir bölgesinin düşük doza maruz bırakılmasının getireceği riskler göz önünde bulundurulmalıdır.[11,12] Bizim çalışmamızın sonucu 5 alanlı bir konformal tedavi planı, PTV ve CTV için gerekli konformiteyi sağlarken mesane, rektum ve femur başları için yeterli korumanın sağlandığını göstermiştir. Bedford ve arkadaşlarının[11] yaptıkları 4 alan non-coplanar konformal planlamada rektum V60 37.60±11.7 Gy alırken, bizim çalışmamızda rektum V60 37.20±19.80 olarak bulunmuştur. Aynı çalışmada, 5 alan non-coplanar konformal planlamada rektum V60 35.2±9.3 Gy bulunmuş, çalışmamızda 5 alandan yaptığımız planlamalarda rektum V60 28.64±16.10 Gy, yine aynı çalışmada 6 alan non-coplanar planlamada rektum V60 36.3±10.5 bulunmuş, çalışmamızda ise 33.73±18.20 Gy olarak bulunmuştur. Mesane V60 için en iyi buldukları sonuç 5 alan non-coplanar ışınlamada 20.0±16.5 iken bizim çalışmamızda 5 alandan konformal planlama ile mesane V60 6.90±5.7 Gy bulunmuştur.

Femur dozları bizim çalısmamızda en düşük dozu 4 alanlı teknik ile alırken Bedford[11] ve Khoo[13] çalışmalarında 4 alanlı teknikte femur dozları 3 alanlı tekniğe göre daha yüksektir. Bu farkın, kullanılan 4 alanlı tekniğin açı farklılıkları ile açıklanabilir. Bizim çalışmamızda kullanılan 4 alan tekniği 45º, 135º, 225º ve 315º gantry açıları ile femurun daha iyi korunabilmesine olanak sağlamaktadır. Bedford ve Khoo'nun çalışmalarında ise 4 alan box tekniği 0º, 90º, 180º ve 270º gantry açıları kullanılmıştır. Bedford ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada rektum dozları çalışmamızla benzerlik gösterirken, mesane dozları açısından çalışmamızın daha üstün olduğu görülmektedir. Bedford ve arkadaşlarının çalışması non-coplanar bir ışınlama olduğundan rektum için gerekli korumayı yaparken mesane için gerekli korumayı başaramamıştır. Çoklu alandan non-coplanar alan kullanımı integral dozları artırarak ikincil kanser risklerini 1:70 oranında artırmaktadır.[14,15] Zelefsky ve arkadaşlarının,[10] Lee ve arkadaşlarının,[14] Zhu ve arkadaşlarının[12] yaptığı üç boyutlu konformal radyoterapi ile IMRT karşılaştırmalı çalışmada, IMRT ile hedef hacmin daha iyi ışınlandığı, rektum, mesane ve femur gibi kritik organların ışınlanan hacimlerinin azaldığı böylece daha iyi korunduğunu bildirmişlerdir.[16]

Sonuç olarak, bütün tekniklerde PTV, CTV için uygun doz homojenitesi sağlanırken, 4 alanlı konformal radyoterapi tekniğinde femur dozlarının diğer tekniklere göre daha düşük olduğunu belirledik. Rektum için en iyi korumanın 5 alanlı konformal radyoterapi tekniğinde yapılabildiğini belirledik.

Discussion