Summary

GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmamızda 1989 ile 2010 yılları arasında ekspande edilmiş latissimus dorsi kas-deri flebi ve implant ile rekonstrüksiyon yapılan 30 hasta değerlendirmeye alındı.

BULGULAR
Hastalar meme kanseri nedeni ile modifiye radikal mastektomi ve adjuvan radyoterapi almışlardır ve rekonstrüksiyon mastektomiden 10-46 ay sonra yapılmıştır. Karşı memeye herhangi bir müdahale yapılmadan 15 hastada kabul edilebilir simetri sağlanmıştır. Postoperatif dönemde ve geç takiplerde ciddi bir komplikasyon ile karşılaşılmamıştır.

SONUÇ
Ekspanse edilebilen meme protezi ile birlikte latissimus dorsi flebi, minimal sayıda cerrahi işlemi gerekliliği ve düşük morbidite oranı ile seçilmiş olgularda TRAM flebe iyi bir alternatiftir.

Introduction

Meme rekonstrüksiyonunda bir seçenek olan implantların (doku genişletici ve/veya protez) tek başına MSMR’de kullanılması sınırlıdır. Deri yetersizliği, nedbe, pektoral kas atrofisi ve radyoterapi yapılmış olması gibi nedenler bu kısıtlamaya yol açar.[1,3,4,6]

MSMR’de temel amaç, meme volümünü, şeklini ve simetrisini sağlamaktır. Mastektomili olguların çoğunda, kaybedilen yumuşak dokuyu karşılamak üzere iyi vaskülarize yumuşak dokunun göğüs duvarına getirilmesi kaçınılmazdır ve latissimus dorsi kas-deri (LDKD) flebi bu gereksinimi karşılayan fleplerden biridir.[4,7-9] Göğüs yan tarafında yer alan ve torakodorsal pedikülden beslenen, damarlanması güvenli ve rotasyon arkı geniş olan LDKD flebi popülarize edildiği 1978 yılından bu yana meme rekonstrüksiyonunda yaygın olarak kullanılmıştır.[9-11]

Bu çalışmada, 1989-2010 yılları arasında ekspanse edilmiş LDKD flebi ile geç meme rekonstrüksiyonu yapılan 30 olgu sunuldu ve sonuçlar literatür verileri ile karşılaştırıldı.

Methods

Tüm olgularda implantlar (kalıcı doku genişletici veya doku genişletici + kalıcı meme protezi) LDKD flebinin altına yerleştirildi. Göğüs duvarına döndürülen LD kası yukarda sternum ve kot bağlantılarından serbestleştirilen pektoralis majör kasının alt ucuna; lateralde serratus anteriyor kasına; aşağıda ise transfer rektus kasının fasyasına dikildi ve böylece implantın tümüyle iyi vaskülarize doku ile örtülmesi sağlandı, gerekli durumlarda flep üzerindeki deri adası de-epitelize edilerek defekte uyumu sağlandı. Ameliyat ortalama 3.5 saat sürdü, iki ekip çalışmasıyla bu süre 2.5 saate indi. Olgulara iki ayrı yöntem kullanıldı. Bunlar:

Grup A (LDKD flebi + doku genişletici + kalıcı meme protezi)
Bu grupta 10 hasta yer almaktadır. LDKD flebi göğüs duvarına döndürüldükten sonra, alt sınırı meme altı oluğunun 5 cm altında olacak şekilde hazırlanan poş içine, hacimleri 450-650 cc arasında değişen düz yüzeyli doku genişletici yerleştirildi. Şişirme işleminin bitiminden itibaren 1 ile 3 ay sonra (ortalama 2.2 ay), doku genişletici çıkarıldı, kapsülün alt bölümü meme altı oluğunu oluşturacak şekilde göğüs duvarına tesbit edildi ve poşa pürtüklü yüzeyli, 300-450 cc hacimli kalıcı meme protezi yerleştirildi (Şekil 1). Bu gruptaki hastaların ikisine, kalıcı meme protezinin konması aşamasında karşı memedeki sarkıklığı düzeltmeye yönelik cerrahi girişim yapıldı.

Sekil 1: Otuz yaşında LDKD flebi ve doku genişlerici ve sonrasında kalıcı meme protezi ile meme rekonstrüksiyonu. (a) Ameliyat öncesi görünüm ve ameliyat sonrası (b) ön, (c) yan ve (d) oblik görünüm.

Grup B (LDKD flebi + kalıcı doku genişletici)
Bu gruptaki 20 hastada hacimleri 350 ile 500 cc arasında değişen kalıcı doku genişletici (KDG) (McGhan, BiocellTM Anatomical Expandable Mammary Implant with remove port, style 150 veya The CUI RDLX Adjustable gel-filled mammary prosthesis) kullanıldı. Ameliyattan 3-6 ay sonra doku genişletici maksimal volümünün %2’si boşaltıldı. Bu gruptaki 12 hastaya ikinci bir seansta karşı memedeki sarkıklığı /büyüklüğü düzeltmeye yönelik girişim yapıldı, rekonstrüksiyon yapılan memeye revizyon/meme nipple-areola rekonstrüsksiyonu uygulandı (Şekil 2).

Sekil 2: Otuz beş yaşında, erken evre meme kanseri nedeni ile modifiye radikal mestektomi, adjuvan radyoterapi ve kemoterapi uygulanmış hastaya, ekspanse edilebilen meme protezi ile birlikte latissimus dorsi flebi kullanılarak sağ meme rekonstrüksiyonu ve sol memeye küçültme mamoplastisi yapılmıştır. (a) Ameliyat öncesi görünüm, ameliyat sonrası (b) önden, (c) yandan ve (d) oblik görünüm.

Her iki grupta da flep donör alanı transvers planda primer kapatıldı, flep altına ve donör alana dren yerleştirildi, koruyucu antibiyotik kullanıldı. Geçici ya da kalıcı doku genişleticiler ameliyatın hemen bitiminde 100-150 cc arasında şişirildi ve ameliyattan 2 hafta sonra, haftada 75 cc-100 cc ile şişirilmeye devam edildi.

Beş hastanın meme başı rekonstrüksiyonu yapılabildi. Bu amaçla 4 hastada karşı meme başından alınan greft ile areola, lokal flepler ile nipple yapıldı, 1 hastada ise inguinal bölgeden alınan tam kalınlıkta serbest deri grefti ile areola, labium majörden alınan serbest mukoza flebi ile nipple oluşturuldu.

Results

Sekil 3: Işınlanmış göğüs duvarında LDKD flebideri dikiş hattında ayrılma.

Geç bulgular
Yirmi dokuz hastanın kapsül kontraktürü değerlendirmesinde, cerrahi girişimi gerektirecek düzeyde kapsül formasyonuna bağlı memede sertlik, ağrı, şekil bozukluğu ve asimetri saptanmadı. Grup A’da yer alan 9 hastanın doku genişleticilerinin çıkarılıp kalıcı meme protezi konulması sırasında Baker I-II derecesinde kapsül kontraktürü olduğu saptandı. Kalıcı doku genişletici konan grupta yer alan 20 hastada açık kapsülotomi gerektirecek şekilde kapsül formasyonuna bağlı sertlik, şekil bozukluğu ve belirgin asimetri gözlenmedi.

Ortalama izleme süresi 3 yıl (6 ay - 10 yıl) olan seride estetik sonuç hastalar tarafından memnunlukla karşılandı, cerrahi olarak hastaların %75’inde iyi, %25’inde kabul edilebilir olarak değerlendirildi. Sırttaki verici alan izi sütyen altında gizlenebildiğinden hastalar tarafından yakınma konusu olmadı (Şekil 4). İzleme sürecinde lokal nüks ya da uzak metastaz saptanmadı.

Sekil 4: (a, b) Transvers donör alan izi sütyen altında kalmaktadır.

Discussion

Rekonstrüksiyon için seçeneklerden biri olan LDKD flebinin beslenmesi çok güvenli ise de aksiller küraj sırasında torakodorzal pedikülün kesilmiş olabileceği ve korunmuş olsa bile aksilla ışınlaması yapılmış hastalarda pedikülün radyoterapiden etkilenebileceği unutulmamalı, flebin kaldırılması sırasında torakodorzal pedikülün serratus anterior dalı korunmalıdır.[4,9,11,15,16]

LDKD flebi sadece mastektomi alanına yeterli yumuşak doku sağlamakla kalmayıp aynı zamanda göğüs duvarındaki mastektominin yol açtığı diğer deformiteleri de düzeltebilmektedir. Kas pedikülünün humerusa yapıştığı yerden kesilerek öne döndürülmesi, radikal mastektomiye bağlı pektoral kasın yokluğunun yol açtığı ön aksiller kıvrıma ait deformiteyi düzeltecek, ancak yine aynı kasın yokluğunun yol açtığı klaviküla altındaki çukurluğu düzeltmeye çoğu kez yetmeyecektir.[4,5,9,12] Ne var ki günümüzde radikal mastektomi hemen hemen hiç uygulanmayan bir cerrahi yöntemdir. Serimizdeki tüm olgulara modifiye radikal mastektomi yapılmıştır. Flep hem oblik hem de transvers kesilere kolaylıkla adapte edilebilmektedir. Pitoz oluşturmada transvers kesiler daha avantajlıdır. Pektoral kasın distal bölümünün göğüs duvarından kaldırılması ve LD kasının, pektoralis majör kasın alt ucuna dikilmesi, nihai sonuçta arzu edilen meme altı oluğunu, pitozu ve implantın tümüyle yeterli yumuşak doku ile örtülmesini sağlayacaktır.[1,11,14,17] Slavin 16 farklı bir yaklaşımla, pektoral kasın mobilize edilmemesini, transfer edilen LD flebin önde/yukarda pektoralis majör kasının ön yüzüne dikilmesini önermektedir.

Erken komplikasyonlar
LDKD flebi transferine bağlı erken komplikasyonlar arasında enfeksiyon (%5-8), seroma (%6-9) ve flep alanının %10 undan az parsiyel flep nekrozu (%3-6) ilk sırayı almaktadır.[11,12,17] Çalışmaya dahil edilen 20 olguda flep nekrozu ile karşılaşılmamış, bir olguda flep-gögüs duvarı dikişinde ayrılma olmuş, görünür hale gelen implant çıkarılmıştır.

De Gournay ve ark.[14] primer komplikasyonun donör alanda seroma oluşması olduğunu bildirmektedirler. Titley ve ark.[18] donör alanda %56’ya varan seroma insidansını, deri fleplerinin yatağa tek dikişlerle tesbit edilmesini yöntemini uygulayarak %0’a düşürdüklerini bildirmişlerdir. Donör alana bağlı komplikasyolar Roy ve ark.[11] tarafından sırasıyla yara ayrılması %16, hematom %6, enfeksiyon %7 ve seroma %4 olarak bildirilmiştir. Donör alanın primer kapatılamadığı durumlarda Naruyama ve Iwahira[19] rotasyon flebi kullanılmasını önermişlerdir.

Çok küçük memeler dışında, volüm replasmanı için bir implanta ihtiyaç olması yöntemin en önemli dezavantajıdır. Volüm gereksinimi, meme protezi, daha sonra meme protezi ile yer değiştirecek olan doku genişletici ya da kalıcı doku genişletici ile karşılanabilir.[4,7,8,14,15]

Aydın ve ark.,[7,8] LDKD flebini mastektomi defektine döndürdükten en az 6 ay sonra flep altına doğrudan meme protezi yerleştirmeyi önermektedirler. Bu yöntemin küçük memeler için mümkün olabileceği kanaati yaygındır.[11] Moore ve Farrel[17] LDKD flebi ve anında meme protezi yerleştirilmesi ile meme rekonstrüksiyonu önermişledir.

Diğer bir seçenek doku genişleticilerin bu amaçla kullanılmasıdır.[11,16] Slavin[16] 2 hastada transfer öncesi LDKD flebi altına doku genişletici yerleştirmiş, flebin transferinin ardından salin dolu protez ile rekonstrüksiyon yapmıştır. Eğer doku genişletici kullanılacaksa bu implantın hastanın sırtında değil gögüs duvarında şişirilmesinin daha anatomik olduğu kanaatindeyiz. Nitekim yazar bu yöntemi sadece 2 olguda kullandığını bildirmektedir. LDKD flebinin transferi ile birlikte doku genişleticilerin kullanıldığı 8 olguda deri ve kas flebinde incelme saptanmış, doku genişleticinin şişirilmesi ile birlikte alt pol kıvrımı ve artan pitoz ile birlikte meme görünümü oluşmuştur.

Doku genişletici ve ardından kalıcı protez konması, hem ekonomik değildir hem de karşı memeye yönelik cerrahi girişim gerektirmeyen hastalarda ameliyat sayısını arttırır niteliktedir. Bu konuda tercihimiz kalıcı doku genişletici kullanmak yönündedir. Bu takdirde, seçilmiş olgularda ve hasta meme başı rekonstrüksiyonu da düşünmüyorsa tek ameliyat ile kabul edilebilir estetik görünüme sahip bir meme oluşturmak mümkündür.

Değişik serilerde, implantın çevresinde oluşan kapsül kontraktürüne bağlı memede sertlik ve distorsiyonun hastaların %25-39’unda görüldüğü bildirilmektedir.[1,12,13,16] Moore ve Farrel[17] LDKD flebi ve anında meme protezi yerleştirilmesi ile meme rekonstrüksiyonu yapılan 170 olgunun %31’inde açık kapsülotomiyi gerektiren kapsül kontraktürü saptamışlardır. Bu olguların %10.6’sında ayrı bir seansta açık kapsülotomi yapılırken, kalanında meme başı rekonstrüksiyonu sırasında kapsüle yönelik cerrahi işlem gerçekleştirilmiştir.

Kapsül formasyonunun büyük bir bölümünün LDKD flebi ile meme rekonstrüksiyonundan sonra ilk 3 ayda geliştiği ve ilk yıl içinde tamamlandığı iyi bilinmektedir. LDKD flebinin altına doku genişleticinin yerleştirilmesinin yara iyileşmesindeki kuvvetlerin mekanik değişimi ile kapsül oluşumunu önleyebileceği ileri sürülmektedir.[16] Çalışmaya dahil edilen tüm olgularda LDKD flebi altına yerleştirilen doku genişleticiler ameliyat sırasında şişirilmiş ve ameliyattan sonra ikinci haftadan itibaren haftada 100 cc ile şişirilmeye devam edilmiştir. Ortalama 3 yıl izlenen 20 olgumuzda kapsül kontraktürüne bağlı meme sertliği ve distorsiyon tespit edilmemiştir, ancak yargıda bulunmak için 20 olgunun az olacağı kabul edilmelidir. Pürtüklü yüzeyli implantların doku genişletici ile birlikte kullanılmasının, kapsül kontraktürü oranını olumlu yönde etkileyeceği kanatindeyiz.

Proteze gerek duyulmaksızın meme rekonstrüksiyonunun yapılabilmesi için genişletilmiş latissimus dorsi kas deri flebi uygulaması[20-22] iri memelerde de yeterli volüm sağlamamanın yanında verici alan izinin fazla olması nedeniyle sık başvurulan bir yöntem değildir.

Ameliyat sırasında hastanın pozisyonunun değiştirilmesi ve verici alan izi yöntemin dezavantajlarıdır.[3-5,13,17,23] Uygulamalarımızda pozisyon değişikliği önemli bir sorun yaratmamış, hasta yan yatar vaziyette iken kas-deri flebi kaldırılarak aksilada hazırlanan tünelden göğüs ön duvarına döndürülmüş, verici alan primer kapatıldıktan sora hastaya dekübitis dorzalis pozisyonu verilerek ameliyata devam edilmiştir. Verici alan izi sütyen arkasına gizlenebildiğinden ciddi bir dezavantaj olarak değerlendirilmemelidir. Hastaların hiçbiri verici alan izinden yakınmamıştır. Papp ve McCraw 14 sırttaki nedbenin hasta açısından daha görünebilir bir yerde olan TRAM flebe bağlı karın nedbesine kıyasla kadınlar tarafından daha kolay kabul edildiğini ifade etmektedirler. Değişik gruplar tarafından, farklı teknik modifikasyonlarla gerçekleştirilen rekonstrüksiyon serilerinde tatminkar sonuçlar bildirilmektedir.[11-14,17,23]

Bir meme rekonstrüksiyonunda son aşama meme başı rekonstrüksiyonudur ve gerçekleştirildiği takdirde meme daha doğal görünecektir. Meme rekonstrüksiyondan 3-12 ay sonra yapılması genel olarak daha uygundur ve değişik yöntemler tanımlanmıştır. Uyluğun üst iç yanından alınan tam kalınlıkta serbest deri grefti ya da döğme ile areola, lokal flepler ya da labium majörden alınan doku ile nipple rekonstrüksiyonu yapılabilir. Karşı memenin areolası ve nipple’ı yeterli genişlikte ise verici alan olarak kullanılabilir.[1,4] Olgularımızdan birinde inguinal bölgeden ve labium majörden alınan serbest greflerle, diğerlerinde karşı meme areolasından alınan serbest greft ile areola ve lokal fleplerle nipple rekonstrüksiyonu yapılmıştır. Lokal flepler ile nipple rekonstrüksiyonu daha kolaydır ve nipple projeksiyonu daha tatminkardır.

Günümüzde proteze gerek duyulmaksızın meme rekonstrüksiyonu yapılmasına olanak veren pediküllü ya da serbest transvers rektus abdominis kas-deri (TRAM) flebi uygulamaları, LDKD flebi ile meme rekonstrüksiyonu endikasyonlarını sınırlandırmıştır. Pediküllü TRAM flebe ait yüksek nekroz oranı ve karın duvarı zayıflığı gibi risklere değişik tekniklerle çözüm getirilmeye çalışılmış ve serbest TRAM flebin bu komplikasyonları ortadan kaldırdığı ileri sürülmüştür.[2,3,13,20] Ancak her iki şekilde de TRAM flep uygulaması cerrahi ekipte deneyimi gerektirmektedir. Herhangi bir nedenle TRAM flep yapılamayan olgularda LDKD flebi ilk akla gelen seçenektir.

References

1) Kostakoğlu N, Özgür F, Keçik A, Erk Y, Gürsu KG. Mastektomi sonrası rekonstrüksiyonda TRAM flep. Ulusal Cerr Derg 1994;10:177.

2) Zhong T, Hofer SO, McCready DR, Jacks LM, Cook FE, Baxter N. A Comparison of Surgical Complications Between Immediate Breast Reconstruction and Mastectomy: The Impact on Delivery of Chemotherapy- An Analysis of 391 Procedures. Ann Surg Oncol 2011 Jul 27. [Epub ahead of print]

3) Kurul S. Mastektomi sonrası meme rekonstrüksiyonu. Meme kanseri. Topuz E, editör. İstanbul: İstanbul Üniversitesi, Onkoloji Enstitüsü Yayınları 3; 1997. s. 470.

4) Boyd KU, Temple CL, Ross DC. Factors affecting surgical wait times for breast reconstruction. Can J Plast Surg 2010;18(3):107-11.

5) Garusi C, Lohsiriwat V, Brenelli F, Galimberti VE, De Lorenzi F, Rietjens M, et al. The value of latissimus dorsi flap with implant reconstruction for total mastectomy after conservative breast cancer surgery recurrence. Breast 2011;20(2):141-4.

6) Losken A, Nicholas CS, Pinell XA, Carlson GW. Outcomes evaluation following bilateral breast reconstruction using latissimus dorsi myocutaneous flaps. Ann Plast Surg 2010;65(1):17-22.

7) Aydın H, Koldaş T, Büyükçayır İ, Hayırlıoğlu T. Meme rekonstrüksiyonları. Meme Hastalıları Dergisi 1995;2(1):16.

8) Aydın H, Ermiş İ, Hayırlıoğlu,T, Erdoğan T. Breast reconstruction after mastectomy. Med Bull. İstanbul. 1997;30(2):7-10.

9) Koh CE, Morrison WA. Functional impairment after latissimus dorsi flap. ANZ J Surg 2009;79(1-2):42-7.

10) Pacella SJ, Vogel JE, Locke MB, Codner MA. Aesthetic and technical refinements in latissimus dorsi implant breast reconstruction: a 15-year experience. Aesthet Surg J 2011;31(2):190-9.

11) Hardwicke JT, Prinsloo DJ. An analysis of 277 consecutive latissimus dorsi breast reconstructions: a focus on capsular contracture. Plast Reconstr Surg 2011;128(1):63-70.

12) De Mey A, Lejour M, Declety A, Meythiaz AM. Late results and current indications of latissimus dorsi breast reconstructions. Br J Plast Surg 1991;44(1):1-4.

13) Walton L, Ommen K, Audisio RA. Breast reconstruction in elderly women breast cancer: a review. Cancer Treat Rev 2011;37(5):353-7.

14) De Gournay E, Bonnetain F, Tixier H, Loustalot C, Dabakuyo S, Cuisenier J. Evaluation of quality of life after breast reconstruction using an autologous latissimus dorsi myocutaneous flap. Eur J Surg Oncol 2010;36(6):520-7.

15) Kurul S, Özcan G. Radikal mastektomi sonrası meme rekonstrüksiyonu. Bezm-i Alem Valide Sultan Vakıf Gureba Hastanesi Dergisi 1986;13:367.

16) Slavin SA. Improving the latissimus dorsi myocutaneous flap with tissue expansion. Plast Reconstr Surg 1994;93(4):811-24.

17) Moore TS, Farrell LD. Latissimus dorsi myocutaneous flap for breast reconstruction: long-term results. Plast Reconstr Surg 1992;89(4):666-74.

18) Titley OG, Spyrou GE, Fatah MF. Preventing seroma in the latissimus dorsi flap donor site. Br J Plast Surg 1997;50(2):106-8.

19) Losken A, Nicholas CS, Pinell XA, Carlson GW. Outcomes evaluation following bilateral breast reconstruction using latissimus dorsi myocutaneous flaps. Ann Plast Surg 2010;65(1):17-22.

20) Barnett GR, Gianoutsos MP. The latissimus dorsi added fat flap for natural tissue breast reconstruction: report of 15 cases. Plast Reconstr Surg 1996;97(1):63-70.

21) Germann G, Steinau HU. Breast reconstruction with the extended latissimus dorsi flap. Plast Reconstr Surg 1996;97(3):519-26.

22) Pinsolle V, Grinfeder C, Mathoulin-Pelissier S, Faucher A. Complications analysis of 266 immediate breast reconstructions. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2006;59(10):1017-24.

23) Munhoz AM, Montag E, Arruda E, Okada A, Brasil JA, Gemperli R, et al. Immediate locally advanced breast cancer and chest wall reconstruction: surgical planning and reconstruction strategies with extended V-Y latissimus dorsi myocutaneous flap. Plast Reconstr Surg 2011;127(6):2186-97.