2Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Samsun
3Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, Samsun
4Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Medikal Onkoloji Anabilim Dalı, Samsun
Summary
Kür sağlanan küçük hücreli akciğer kanserinde, solunum yolu ve sindirim sisteminde ikinci primer tümör gelişme riskinin yüksek olduğu bilinmektedir. Biz metakron küçük hücreli ve küçük hücreli dışı akciğer kanserli olguyu literatür bilgileri eşliğinde sunmayı amaçladık. Yetmiş sekiz yaşında erkek hasta 13 yıl önce sağ akciğerde sınırlı evre küçük hücreli akciğer kanseri nedeniyle kemoterapi ve radyoterapi ile tedavi edildi. Takibinin 6. yılında evre 2B akciğer epidermoid kanser nedeniyle sağ üst lobektomi yapıldı. Metakron akciğer kanseri tanısıyla 7. yılında halen sorunsuz izlenmektedir. Sağkalım 2 yıldan fazla olan küçük hücreli akciğer kanserinde, ikinci primer küçük hücreli dışı akciğer kanseri gelişme riski, sigara içen ve kanseri olmayan kişilerle karşılaştırıldığında 7-16 kat fazladır. Olgular yakın takip edilmeli ve olası bir metakron tümör erken evrede yakalanmalıdır.Introduction
Kür sağlanan küçük hücreli akciğer kanserinde (KHAK), solunum yolu ve sindirim sisteminde (aerodigestive) ikinci primer tümör gelişme riskinin yüksek olduğu bilinmektedir.[1,2] Tedaviden sonra 2 yıllık sağkalımda bu riskin %30’a kadar arttığı bildirilmiştir.[1,2] Aynı histolojik tip varlığında metakronize akciğer kanserini rekürren akciğer kanserinden, senkronize primer akciğer kanserini metastatik akciğer kanserinden ayırmak güçtür.[3]Klinik ve tedavi yaklaşımı açısından önemli olan bu ayrımı yapabilmek için günümüzde Martini ve Malomed’in 1975 yılında tanımladığı ölçütler kullanılmaktadır.[4]Bu ölçütlere göre aynı histolojik tipte metakron akciğer tümörlerinde hastalıksız geçen sürenin 2 yıldan uzun olması, ikinci kanserin farklı bir lob veya akciğerde olması ve ortak drenaj yollarında karsinom ve ekstratorasik metastaz olmaması gerekir. Biz aynı taraf akciğerde farklı histolojik tipte metakron akciğer kanseri olgusunu literatür bilgileri eşliğinde sunmayı amaçladık.
Case Presentation
On üç yıl önce 65 yaşında erkek hasta kilo kaybı şikayeti ile hastanemize başvurdu. 30 paket/yıl sigara hikayesi vardı. Son 13 yıldır sigara kullanmıyordu. Koroner arter hastalığı nedeniyle 7 yıldır medikal tedavi alıyordu. Fizik muayenesinde sağ supraklavikular 2 cm çapında lenfadenopati dışında patolojik bulgu saptanmadı. Akciğer grafisinde sağ hiler dolgunluk izlendi. Bilgisayarlı toraks tomografisinde sağ hilus anteriorunda yaklaşık 2x3 cm’lik nodüler lezyon ve paratrakeal 1 cm’lik lenf nodları izlendi. Supraklavikular eksizyonal lenf nodu biyopsisi yapıldı. Histopatolajik değerlendirmede metastatik küçük hücreli anaplastik karsinom olarak raporlandı (Şekil 1). Sınırlı KHAK tanısı konulan hasta medikal onkoloji bölümüne refere edildi. Hastaya 6 kür sisplatin+etoposid kemoterapi rejimi ile birlikte eş zamanlı 5000 cGy radyoterapi uygulandı. Tedavi sonucunda tam yanıt elde edildi. Takiben proflaktik kraniyal rayoterapi verildi.;){kind=link}
İzlemine devam edilen hastanın 6. yılında çekilen kontrol toraks tomografisinde sağ akciğer üst zon posterolateralde 3-5 cm çaplı kalın, düzensiz sınırlı, çevreye spiküler uzanımları bulunan plevra ile iştirakli kitle lezyonu tespit edildi (Şekil 2). Transtorasik ince igne aspirasyon biyopsisi sonucu küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) olarak bildirildi. Beyin ve batın tomografisi ve kemik sintigrafisi normal olarak değerlendirilen hasta ikinci primer akciğer kanseri tanısı ile kliniğimize refere edildi. Fizik muayenesinde genel durumu iyi, vital bulguları stabildi. Solunum fonksiyon testinde zorlu vital kapasite (FVC): 2.53 lt (%68.5), 1. saniye zorlu ekspiratuvar volüm (FEV1): 2.29 lt (%79.7) idi. Kan sayımı ve serum biyokimya değerleri normaldi. Bronkoskopide intrabronşiyal lezyon izlenmedi. Eksplorasyonda sağ üst lob anteror segmentte 4x4 cm kitlenin minör fissüre invaze olduğu ve hilusa doğru uzandığı görüldü. Öncelikle üst bilobektomi planlandı. Majör fissürün intakt, vasküler yapıların frajil olması ve preoperatif aldığı tedaviler göz önüne alınarak pnömonektomi yapıldı. Histopatolojik değerlendirme iyi diferansiye skuamöz hücreli akciğer kanseri olarak raporlandı (Şekil 3). Hastaya cerrahi tedavi sonrası adjuvan kemoterapi düşünülmedi. Olgu evre 2B (T3N0M0) KHDAK olarak 7. yılında, KHAK’ni takiben 13. yılında sorunsuz izlenmektedir.
;){kind=link}
;){kind=link}
Sekil 3: Pnömonektomi materyali; iyi diferansiye skuamöz hücreli karsinom (HEx200).
Discussion
Son iki dekatta sınırlı KHAK’da kemoterapi (KT) ve radyoterapinin (RT) kombine tedavisi ile uzun sağkalım elde edildiği bilinmektedir. Sınırlı hastalıkta kombinasyon KT ile kür oranı %50-60, yaygın hastalıkta %15-25’dir. Yaygın hastalıkta ortalama sağkalım sadece 7-11 ay, 2-3 yıllık sağkalım %1-2’dir.[5] Tek başına KT, KT ve RT kombine tedavisi ile karşılaştırıldığında ikinci primer kanser gelişme riski 4 kat fazla bildirilmiştir.[6] Sınırlı KHAK olgumuz KT ve RT ile tedavi edilmiş ve kür sağlanmıştır. İkinci primer epidermoid akciğer kanseri 6 yıl sonra tespit edilmiş, cerrahi rezeksiyonla tedavi edilerek kür elde edilmiştir.Sağkalım 2 yıldan fazla olan KHAK’da, ikinci primer KHDAK gelişme riski, sigara içen ve kanseri olmayan kişilerle karşılaştırıldığında 7-16 kat fazladır.[7] KHAK’da 2 yıl sağkalımda ikinci primer akciğer kanseri gelişme riski 10 kat, 10 yıl sağkalımla 20 kat artar.[6] Riski artıran en önemli sebeplerden biri sigaradır. İkinci primer akciğer tümörü gelişen hastaların çoğunun ilk tümör tedavisinden sonra sigarayı bırakmadıkları kanıtlanmıştır.[8] Ayrıca genetik faktörler ve primer tümöre uygulanan tedavi de (KT-RT gibi) ikinci primer kanser riskini artırmaktadır.[9] Olgumuz primer akciğer kanseri tanısını almadan 13 yıl önce sigarayı bırakmasına rağmen metakron akciğer kanseri görüldü.
İkinci primer akciğer kanseri tüm akciğer malignitelerinin %0.39’unu oluşturur. Epidermoid akciğer kanseri, metakron primer akciğer kanserli olgularda en sık rastlanan tümör tipidir. En sık epidermoid-epidermoid kanser kombinasyonu görülür.[6] Kür sağlanmış KHAK’da, ikinci primer olarak en sık epidermoid akciğer kanser geliştiği raporlanmıştır. Olgumuzda kür sağlanmış sınırlı evre KHAK sonrasında ikinci primer olarak epidermoid kanser gelişmiştir. Buna karşılık yeni baskın histolojik tipin adenokarsinom olduğunu savunan görüşler de vardır.[10]
Metakron ve senkron tümörlerde, primer akciğer tümörü gibi komplet rezeksiyon uygulanmalıdır. En sık önerilen cerrahi işlem lobektomidir.[11] İkinci primer akciğer kanseri gelişme riski akılda tutulmalı ve uygun hastalarda sleeve lobektomi yapılmalıdır.[12] Martini ve ark.[13] evre I KHDAK’de 5 ve 10 yıllık sağkalımı lobektomide %77 ve %70, segmentektomi ve kama rezeksiyonda %59 ve %35 olarak bildirmişlerdir. Primer kanser tedavisinden sonra metakron kanser gelişme riski her yıl için %1-2’dir. Bu sebeple aynı taraf metakron kanseri önleme açısından pnömonektomiyi öneren farklı görüşler de vardır.[11] Biz her iki akciğerde de metakron tümör gelişebileceği için, mümkün olduğunca parankim korumayı anatomik rezeksiyonların yapılması gerektiğini düşünüyoruz. Fakat bu olguda kitlenin yerleşimi ve kofaktörler nedeniyle pnömonektomi yapmak zorunda kaldık.
Metakron ve senkron akciğer kanserleri, primer akciğer kanserinden daha kötü prognoza sahiptir. Senkron akciğer kanserinin de metakron akciğer kanserinden daha kötü sağkalımı olduğu bildirilmiştir. Bunun nedeni tam olarak bilinmemekle beraber çok nedenli olarak kabul edilir.[14] Metakron akciğer kanserinde beş yıllık sağkalım; ilk tümör rezeksiyonundan sonra %61, metakron akciğer tümöründen sonra %33 olarak bildirilmiştir.[3] Metakron ve senkron kanserlerde sağkalım, tümörün evresi ve uygulanan cerrahinin küratif olmasına bağlıdır. Aynı zamanda metakron tümörlerde hastalıksız dönemin uzun olması ve tümör hücre tipini farklı olması da iyi prognozun göstergesidir.[3,5] Albain ve ark.[15] KHAK’da normal serum laktat dehidrogenaznı (LDH) da iyi prognoz göstergesi olarak bildirmişlerdir. Olgumuzda primer tümör tanımlandığında normal serum LDH’sı mevcuttu. 6 yıl hastalıksız dönem geçirdi ve iki farklı hücre tipi tanımlandı.
Sonuç olarak, primer akciğer kanseri tedavisi sonrası, metakron akciğer kanseri gelişebileceği unutulmamalıdır. Primer tümörde cerrahi rezeksiyon ile tedavi sağlanacaksa, anatomik rezeksiyon mümkün olduğunca parankim korunarak yapılmalıdır. Olgular yakın takip edilmeli ve olası bir metakron tümör erken evrede yakalanmalıdır.
References
1) Heyne KH, Lippman SM, Lee JJ, Lee JS, Hong WK.
The incidence of second primary tumors in longterm
survivors of small-cell lung cancer. J Clin Oncol
1992;10(10):1519-24.
2) Kawahara M, Ushijima S, Kamimori T, Kodama N,
Ogawara M, Matsui K, et al. Second primary tumours
in more than 2-year disease-free survivors of small-cell
lung cancer in Japan: the role of smoking cessation. Br
J Cancer 1998;78(3):409-12.
3) Battafarano RJ, Force SD, Meyers BF, Bell J, Guthrie
TJ, Cooper JD, et al. Benefits of resection for
metachronous lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg
2004;127(3):836-42.
4) Martini N, Melamed MR. Multiple primary lung cancers.
J Thorac Cardiovasc Surg 1975;70(4):606-12.
5) van Rens MT, Zanen P, de la Rivière AB, Elbers HR,
van Swieten HA, van den Bosch JM. Survival after resection
of metachronous non-small cell lung cancer in
127 patients. Ann Thorac Surg 2001;71(1):309-13.
6) Greenblatt MS, Bennett WP, Hollstein M, Harris CC.
Mutations in the p53 tumor suppressor gene: clues to
cancer etiology and molecular pathogenesis. Cancer
Res 1994;54(18):4855-78.
7) Smythe WR, Estrera AL, Swisher SG, Merriman KW,
Walsh GL, Putnam JB Jr, et al. Surgical resection of
non-small cell carcinoma after treatment for small cell
carcinoma. Ann Thorac Surg 2001;71(3):962-6.
8) Richardson GE, Tucker MA, Venzon DJ, Linnoila RI,
Phelps R, Phares JC, et al. Smoking cessation after successful
treatment of small-cell lung cancer is associated
with fewer smoking-related second primary cancers.
Ann Intern Med 1993;119(5):383-90.
9) Kelley MJ, Nakagawa K, Conrad NK, LeRiche J, Murray
N, Lee JS, et al. Genetic analysis of second primary
lung cancers in patients surviving small cell lung cancer. Clin Cancer Res 1996;2(7):1103-5.
10) Johnson BE. Second lung cancers in patients after
treatment for an initial lung cancer. J Natl Cancer Inst
1998;90(18):1335-45.
11) Shields TW. Multipl primary bronchial carcinomas.
Ann Thorac Surg 1974;27:1-2.
12) Önen A, Şanlı A. Senkron ve metakron akciğer kanserlerinde
cerrahi tedavi. Toraks Dergisi 2004;5:201-7.
13) Martini N, Bains MS, Burt ME, Zakowski MF, McCormack
P, Rusch VW, et al. Incidence of local recurrence
and second primary tumors in resected stage I lung cancer.
J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109(1):120-9.