TURKISH JOURNAL OF ONCOLOGY

Summary

AMAÇ
Hepatoselüler kanser (HSK) tanısı almış olan hastaların etiyolojik, demografik, klinik özelliklerin ve sağkalıma etki eden prognostik faktörlerin incelenmesi amaçlandı.

GEREÇ VE YÖNTEM
Tıbbi Onkoloji Kliniği'ne başvuran HSK tanılı 213 hasta geriye dönük olarak incelendi.

BULGULAR
Kırk (%18.8) hastada alkol öyküsü, 142 (%66.7) hastada hepatit B, 26 (%12.2) hastada ise hepatit C öyküsü mevcuttu. Ortanca genel sağkalım 5.5 ay (%95 GA: 3.5-7.5) olarak bulundu. Genel sağkalım üzerinde; ECOG performans durumu, Child-Pugh skoru, portal ven trombozu, AFP düzeyi, siroz varlığı, albümin, bilirubin, AST düzeyleri ile tedavi seçiminin istatiksel anlamlı etkisi gözlendi. Birinci basamak kemoterapi yanıt değerlendirilmesinde; 65 (%91.5) hastada progresif hastalık, 2 (%2.8) hastada kararlı hastalık, 4 (%5.6) hastada parsiyel yanıt saptandı.

SONUÇ
Gelişmekte olan ülkelerde olduğu gibi ülkemizde de HSK etiyolojisinde viral hepatitler önemli rol oynamaktadır. Tüm çabalara rağmen bu hastalıkta yaşam süreleri kısadır ve sitotoksik tedaviler etkili değildir.

Summary

Introduction

Hepatoselüler karsinom (HSK) dünyada en sık görülen beşinci kanser ve en öldürücü üçüncü kanserdir.[1] HSK gelişiminde bilinen en önemli risk faktörü sirozdur. Hepatit B virüsü (HBV) ve hepatit C virüsüyle (HCV) olan kronik enfeksiyonlar dünya genelinde sirozun en önemli nedenleridir.[2,3] Toksik maddelere maruziyet, otoimmün hepatit, primer biliyer siroz, alkol, nonalkolik steatohepatit, diabetes mellitus, obezite, hemokromatozis diğer sebeplerdir.[4] Tümörün büyüklüğü, sayısı, karaciğerdeki dağılımı ve lokalizasyonu ile zeminde siroz olup olmaması prognozu etkiler. Hastalarda ideal tedavi seçeneği cerrahidir.[5] Lokal kama rezeksiyon ya da segmentektomi kür amacı ile tercih edilen yöntemlerdir. Cerrahide amaç mümkün olduğu kadar karaciğer dokusunu koruyarak ve tümörün çevresinde 1 cm'lik bir normal doku bırakarak tamamen çıkarılmasıdır.[5] Karaciğer nakli ile daha uzun yaşam süreleri bildirilmektedir.[6] Transkatater arter embolizasyonu, perkütan etanol enjeksiyonu ve radyofrekans ablasyon cerrahi yapılmayanlara tercih edilen lokal tedavi seçenekleridir. Bu yöntemlerin yaşam süresini artırdığı gösterilmiştir.[7-9] Sistemik kemoterapinin yararı ise sınırlıdır. Sorafenip gibi yeni ajanlarda ise sonuçlar daha iyi olarak saptanmıştır.[10] HSK'lı hastalarda çeşitli çalışmalarla Barcelona Clinic Liver Cancer Staging Sistem (BCLC), Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) ve Okuda gibi[11-13] prognostik faktörlerin belirlendiği evreleme kriterleri ortaya çıkarılmıştır.

Bu çalışmada hepatoselüler kanser tanısı almış hastaların etiyolojik, demografik ve klinik özellikler açısından incelemeyi ve sağkalıma etki eden prognostik faktörleri belirlemeyi hedefledik.

Introduction

Methods

Kasım 2002-Nisan 2011 tarihleri arasında Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıbbi Onkoloji Kliniği'ne başvuran HSK tanılı 213 hastanın geriye dönük olarak taranması ile yapıldı. Dosyalardaki bilgilerden ve hastane kaynaklarından hastaların klinik, patolojik bilgileri ve takip verileri incelendi. Hastaların sağkalım durumları dosya bilgilerinden, otomasyon sisteminden ve gerektiğinde telefon ile ulaşılarak öğrenildi. Genel sağkalım, tanı anından itibaren ölüme dek veya son kontrol tarihine dek geçen süre olarak belirlendi ve ay cinsinden hesaplandı. Çalışma için etik kurul onayı alındı.

İstatistiksel Analiz
İstatistiksel işlemlerde Statistical Package for Social Sciences 13 (SPSS for Windows 13.0) paket programı kullanıldı. Tanımlayıcı istatistikler sürekli değişkenler için ortalama±standart sapma veya ortanca (minimum-maksimum) olarak kategorik değişkenler ise olgu sayısı ve (%) biçiminde ifade edildi.

Olası tüm kategorik risk faktörlerinin genel sağkalım üzerine etkilerinin olup olmadığı Log-Rank testi kullanılarak Kaplan Meier sağkalım analizi ile değerlendirildi. P değerleri 0.05 altında olan faktörler için ileri analizi için Cox regresyon analizi uygulandı. Risk faktörlerine ilişkin ortanca sağkalım ve bir yıllık sağ kalıma ilişkin %95 güven aralıkları hesaplandı. P<0.05 için sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Methods

Results

Hastaların ortanca yaşı 60 (dağılım 19-85) idi. Hastaların 172'si (%80.8) erkekti. Kırk (%18.8) hastada alkol kullanma öyküsü mevcuttu. Ortanca tümör boyutu 68 mm (dağılım 8-187) idi. Hastaların genel özellikleri Tablo 1'de gösterilmiştir.

Tablo 1: Hasta özellikleri

Ortalama takip süresi 10.3 ay idi. Ortanca genel sağkalım 5.5 ay (%95 GA: 3.5-7.5) olarak bulundu. Tüm hasta grubunda bir yıl yaşama oranı %33.1 ve iki yıl yaşama oranı %23.2 saptanmıştır.

Genel sağkalım üzerinde; ECOG performans durumu, Child-Pugh skoru, portal ven trombozu, AFP düzeyi, siroz varlığı, albumin, bilirubin, AST düzeyleri ile tedavi seçiminin istatiksel anlamlı etkisi gözlendi (Tablo 2, 3).

Tablo 2: Hastaların laboratuvar değerleri ve genel sağkalıma etkisi

Tablo 3: Ortanca genel yaşam süresine istatiksel olarak anlamlı etki eden parametreler

Elli yaş altı ve üstü hastalar karşılaştırıldığında iki grup arasında istatiksel anlamlı fark saptanmadı (p=0.73). Ayrıca cinsiyet (p=0.16), diyabet öyküsü (p=0.34), alkol kullanımı (p=0.09), hepatit B ve C mevcudiyeti (sırasıyla p=0.65 ve p=0.19) ile sağ kalım arasında istatiksel anlamlı ilişki saptanmadı.

Hastalara uygulanan tedavilere göre değerlendirildiğinde; 67 (%34.7) hasta tedavisiz izlenirken, 68 (%35.2) hastaya kemoterapi, 20 (%10.4) hastaya kemoembolizasyon, 12 (%6.2) hastaya kemoembolizasyon + KT, 17 (%8.8) hastaya cerrahi, 6 (3.1%) hastaya radyofrekans ablasyon, 1 (%0.5) hastaya radyofrekans + KT, 1 (%0.5) hastaya alkol ablasyon, 1 (%0.5) hastaya alkol ablasyon + KT uygulanmıştır. Tedavi gruplarına göre sağkalım oranları Tablo 4'de gösterilmiştir.

Kemoterapi alan hastalardan 54'üne (%67) adriamisin tedavisi, 26'sına (%33) 5-fluorouracil+ folinik asit tedavisi verilmiştir. Birinci basamak kemoterapiye dirençli hastalara da sorafenip tedavisi verilmiştir.

Tablo 4: Uygulanan tedavilere göre sağkalım

Küratif cerrahi yapılan 17 hastanın takiplerinde 15 hastada relaps gelişirken 2 hasta 36 ay ve 46 aylarda hastalıksız olarak izlenmektedir. Birinci basamak kemoterapi yanıt değerlendirilmesinde; 65 (%91.5) hastada progresif hastalık, 2 (%2.8) hastada kararlı hastalık, 4 (%5.6) hastada parsiyel yanıt saptandı.

Results

Discussion

Karaciğerin en sık primer kanseri HSK'dır ve prognozu kötüdür. Stuart ve ark.nın yaptığı bir çalışmada ortanca yaşam süresi 10 ay bulunmuştur. [14] Benzer diğer çalışmalarda hastaların ortanca yaşam süresi 14 ay ve 19 ay olarak tespit edilmiştir.[15,16] Ortalama takip süresi 10.3 ay ve genel sağ kalım ortancası 5.5 ay olarak bulundu. Bizim çalışmamızda ortanca yaşam süresi diğer çalışmalardan daha düşük çıkmıştır. Bunun nedeninin hastaların dörtte üçünün, ya sadece KT aldığı ya da tedaviyi tolere edemeyip tedavisiz izleme alındığı için olabileceği düşünülmüştür.

Çalışmalarda çeşitli laboratuvar değerlerinin HSK prognozunda etkili olup olmadığı araştırılmıştır. ABD'de yapılan bir çalışmada laboratuvar değerlerinden, albümin düşüklüğü, bilirübin yüksekliği ve AFP prognoza anlamlı etki ettiği tespit edilmiştir.[14] Yao ve ark.nın yaptığı başka bir çalışmada bilirubin, trombosit ve AFP değerinin prognoza etki ettiği tespit edilmiştir.[17] Almanya'da yapılan bir çalışmada sadece AFP ve bilirubin değerlerinin anlamlı olduğu tespit edilmiştir.[15] Japonya'da Saito ve ark.nın yaptığı çalışmada, bilirubin, albümin, INR, AFP'nin prognozda etkili olduğu bulunmuştur.[18] Bizim çalışmamamızda labaratuvar değerlerinden AFP düzeyi, albümin, bilirubin ve AST düzeyinin genel sağ kalıma anlamlı etki ettiği tespit edilmiştir.

Nouso ve ark.nın yaptığı çalışmada, asit, tümör sayısının çok olması ve büyük (>3 cm) olması, portal ven invazyonu olmasının kötü prognoza neden olduğu tespit edilmiştir.[19] Başka bir çalışmada performans durumu (ECOG), portal ven trombozu olması, asit ve ensefalopati varlığı prognozu etkileyen risk faktörleri olarak tespit edilmiştir.[20] Prognostik parametreleri daha iyi belirleyebilmek için çeşitli çalışmalarda evreleme sistemleri geliştirilmiştir. Bunlardan en yaygın kullanılanlarından biri Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) sisteminde performans durumu, genel semptomlar, damar invazyonu, ekstra hepatik yayılım değerlendirmeye alınmıştır.[11] Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) sisteminde ise Child-Pugh skoru, tümör boyutu ve nodülaritesi, damar invazyonu, AFP'nin 400'den büyük olması[12] ve Okuda sisteminde asit, tümör boyutu karaciğerin %50'sinden fazla, albümin <3, bilirubin >3 olması değerlendirmede kullanılmıştır.[13] Bizim çalışmamızda genel sağkalım üzerinde ECOG performans durumu, Child-Pugh skoru, portal ven trombozu ve siroz varlığı ile tedavi seçiminin anlamlı etkisi gözlendi.

Hepatoselüler karsinom hastalarında tedavilerin etkinliği karşılaştırılmış. Kirchner ve ark.nın yaptığı çalışmada HSK'lı hastaların %38.9'una cerrahi tedavi yapılmış, %22'sine lokal tedavi yapılmış, %20.3'üne ise tedavi verilmemiştir. KT hastaların %10.9'una verilmiş, diğer hastalara da bu tedavilerin kombinasyonu verilmiştir.[15] Beş yıllık yaşam süresi, cerrahi, RFA, TACE ve PEI yapılanlarda sırasıyla; %89, %70, %44 ve %43 saptanmıştır.[18] Alacacioglu ve ark.nın yaptığı çalışmada cerrahi yapılanlarda prognoz diğer gruplara göre daha iyi tespit edilmiştir.[16] ABD'de yapılan bir çalışmada en iyi yaşam süresi 45 ay ile, cerrahi ile sağlanmış; aynı çalışmada lokal tedavi ile ortanca yaşam süresi 14 ay iken, tedavi almayan ve KT alanlarda kısa, sırasıyla iki ve dört ay olarak saptanmıştır.[14] Bizim çalışmamızda hastaların %34.7'si tedavisiz izlenmiş, %41.5'i KT almış, %15'ine lokal tedavi yapılmış, %8.8'ine de cerrahi yapılmıştır. Cerrahi ve lokal tedavi alan grupta sağ kalım diğer gruplara göre anlamlı olarak daha iyi saptanmıştır. Bu sonuç yapılan diğer çalışmalarla benzer şekilde HSK'da en iyi tedavi seçeneğinin cerrahi daha sonra da lokal tedaviler olduğunu göstermektedir.

Hepatoselüler karsinomlu hastaların prognozları kötü ve tedavi yanıtları sınırlıdır. Bu nedenle etiyolojik faktörlerin bilinmesi ve korunma önemlidir. Gelişmekte olan ülkelerde olduğu gibi ülkemizde de HSK etiyolojisinde viral hepatitler önemli rol oynamaktadır. Viral hepatitlerin engellenmesi için halkın bilinçlendirilmesi ve aşı programlarına uyumun artırılması, viral hepatit taşıyıcılarında ise olası HSK gelişimi ve erken teşhis açısından hastaların yakın takip edilmeleri önerilir.

Discussion