2İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyasyon Onkolojisi Kliniği, İzmir
Summary
AMAÇMenenjiomlar kraniyal tümörlerin %13-26'sını oluşturmaktadır. Tedavi seçenekleri arasında cerrahi rezeksiyon, eksternal radyoterapi, stereotaktik radyoterapi/radyocerrahi (SRT) bulunmaktadır. Bu çalışmamızın amacı menenjiomlarda Cyberknife (Accuray Incorporated, Sunnyvale, CA, USA) ile stereotaktik radyoterapinin etkinliğini ve toksisite profilini değerlendirmektir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Ocak 2009 ile Ocak 2012 arasında menenjiom nedeniyle 28
hastaya stereotaktik radyoterapi uygulandı. Hastalara Cyberknife
cihazı ile ortalama 3 (1-5) fraksiyonda ortalama 20 (15-
25) Gy prescribe doz uygulandı.
BULGULAR
On iki hasta primer tedavi amaçlı, 6 hastaya rest, 10 hastaya
nüks nedeni ile steriotaktik radyoterapi uygulandı. SRT sonrası
medyan izlem süresi 24 (12-40) ay idi. Takiplerde radyolojik
12 parsiyel yanıt elde edildi, 15 hastada ise lezyon stabil
kaldı, 1 hasta da ise progresyon saptandı. Lokal kontrol %96
bulundu.
SONUÇ
Sonuçlar gösteriyor ki, menenjiomalarda Cyberknife ile
stereotaktik radyoterapi oldukça etkili ve güvenli bir tedavi
seçeneğidir. SRT özellikle küçük hacimli tümörlerde daha
etkindir.
Introduction
Menenjiomlar intrakraniyal tümörlerin %13- 26 sını oluştururlar; prevalans %0.9'dur. Menenjiomlarda yaklaşık %6 oranında atipik ve malin histolojik karakter görülmektedir. Sıklığı yaşla artmakta ve özellikle 50 yaşından sonra görülmektedir. Kadınlarda erkeklerden daha sık görülmektedir. Semptomsuz olan hastalar, tümörün yavaş büyümesinden dolayı takip edilebilirler. Hızlı çoğalan ve genç hastalarda cerrahi rezeksiyon esas tedavidir.[1-4] Lokalizasyonundan veya komorbiditesinden dolayı cerrahi uygulanamayan hastalarda stereotaktik radyoterapi/radyocerrahi (SRT) bir alternatif tedavi seçeneğidir. SRT Cyberknife robotik cihaz ile yapılabilmektedir. Cyberknife (Accuray, Sunnyvale, CA, USA) yaklaşık 20 yıl önce stereotaktik radyoterapi uygulamaları için geliştirilmiş çerçevesiz yeni bir radyocerrahi sistemidir. Cihaz 6 eklemli robotik kolu üzerine yerleştirilmiş bir 6MV X enerjili lineer akseleratör sayesinde ışınlama yapabilmektedir.[5]Bu çalışmada Cyberknife ile SRT uyguladığımız 28 hastanın sonuçlarını literatür bilgileri ışığında değerlendirdik.
Methods
Ocak 2009 ile Ocak 2012 tarihleri arasında 28 menenjiom tanılı hasta SRT ile tedavi edilerek değerlendirildi. Bu hastalar manyetik rezonans (MR) görüntülemede kontrast tutan lezyonu SRT ile tedavi edildi.Başlangıçta tüm hastalar cerrahi rezeksiyon şansı varsa, cerrahi uygulandı. Lokalizasyon veya komobirditesinden dolayı cerrahi uygulanamayan, cerrahi sonrası rezidüel kitle saptanan, nüks eden ve cerrahi uygulanamayan hastalara SRT uygulandı.
Hastalar CyberKnife tedavi cihazı ile tedavi edildi. Hastalara termoplastik baş boyun maskeleri ile immobilizasyon uygulandı. Simülasyon CT (General Electric) 1.25 mm kesit aralıklarla ve intavenöz kontrast verilerek çekildi. Bilgisayarlı tomografi (BT) görüntüleri ve MR görüntüleri Cyberknife planlama bilgisayar sistemine transfer edildi. Her hasta için bireyselleştirilmiş tedavi planı oluşturuldu. Hedef hacimi daha iyi belirlemek için hastaların MR görüntüleri ile BT görüntüleri üst üste çakıştırılarak füzyon yapıldı. MR görüntüleme ile füzyon tümörün kontrast tuttuğu ve daha iyi görüntülendiği Gadolinium bağımlı T1 ağırlıklı kesitlerle yapıldı. MR ve BT görüntüleri üzerinden hastaların hedef tümör hacimi GTV (Gross Tumor Volume) ve kritik organları çizildi. Kritik organlar olarak tüm hastalarda gözler, lensler, optik sinirler, kiazma ve beyin sapı çizildi. Planlanan tümör hacimi PTV (Planning Target Volume) GTV'ye 1-2 mm marj verilerek belirlendi. Seçilen tedavi planının değerlendirilmesinde homojenite indeksi ve konformalite indeksi gibi faktörler göz önünde bulunduruldu (Şekil1a, b). Bu tömürlere boyut ve kritik organ yakınlığı ile ilişkili olarak 1-5 fraksiyonda median 20 (18-28 Gy) Gy doz verildi. Fraksiyon sayısındaki değişkenlik tümörün kritik organlara yakınlığı ve hastanın performansı göz önüne alınarak belirlendi. Tümöre verilen doz %70 ile %90 arasında reçete “prescribe” edildi. Hastalara ödem gelişmesini engellemek amaçlı medikasyon olarak kortizon tedavinin ilk günü başlandı. Tedavide izleme metodu olarak 6D_ SKULL kullanıldı. Tedaviler arasında en az 24 saat ara verildi. Tedaviye başlamadan önce çekilen portal filmlerle hastaların doğru pozisyonda tedavi alıp almadığı kontrol edildi.[6,7] Hasta takipleri ilki tedavide iki ay sonra, diğerleri üç ayda bir olmak üzere MR görüntüleme ile yapıldı. Tedavi yanıtları RECIST kriterlerine göre tam yanıt, parsiyel yanıt, progrese hastalık ve stabil hastalık olarak değerlendirildi. Lokal kontrol MR görüntüleme ile tedavi alanı içinde progresyon gözlenmemesi olarak tanımlandı.
;){kind=link}
Şekil 1: (a, b) Bir hastaya ait tedavi planlama görüntüsü.
Primer sonlanım noktası olarak lokal kontrol belirlendi. Lokal kontrol SRT'nin uygulandığı tarih ile progeson saptanan radyolojik incelemei veya son kontrol tarihi olarak belirlendi. Kaplan-Meier metodu sağkalımları belirlemek için kullanıldı. İstatistiksel analizler için “SPSS for Windows” programı 17.0.0 versiyonu kullanıldı.
Results
Hastaların erkek/kadın oranı 1/2.5 medyan yaşı 54 (min 29-maks 87), Karnofsky performans statüsü 70 ile 100 arasında idi. Yerleşim olarak 10 (%36) parasellar, kavernöz sinüs, 10 (%36) posterior fossa, sekiz (%28) konveksite ve serebral hemisfer yerleşimi saptanmıştır. On iki hasta primer tedavi amaçlı, altı hastaya rest, 10 hastaya nüks nedeni ile stereotaktik radyoterapi uygulanmıştır. Tümör hacimi (13-46 mm3) median 17 mm3 saptanmıştır. SRT sonrası medyan izlem süresi 24 (12- 40) ay idi. Takiplerde radyolojik 12 parsiyel yanıt elde edilmiş, 15 hastada ise lezyon stabil kalmış, bir hasta da ise progresyon saptanmıştır. Lokal kontrol %96'dır. Progrese olan hastaya ikinci seri stereotaktik radyoterapi ile kurtarma tedavisi uygulanmıştır. Bu hastada kavernöz sinüs yerleşimli intrakraniyal kanama, bir hastada ise radyasyon nekrozu saptanmıştır.Discussion
Menenjiomlar en sok görülen santral sinir sitemi tümörlerindendir. Menenjiomlarda origin genellikle belli değildir. Araknoid hücrelerden köken aldıkları belirtilmektedir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) sınıflaması 2007 yılında revize olarak menenjiomları üç gruba ayırmıştır. DSÖ I selim menenjiom, DSÖ atipik menegiom ve DSÖ 3 malin menenjiom olarak sınıflandırılmıştır. Benin menegiomlar %70-85 oranında görülürler ve 10 yıldan daha uzun sağkalıma sahiptirler. Dağılım olarak bir çalışmada menenjiomlar en sıksırasıyla parasagittal falx, konveksity, multiple alanlar, sfenoid kanatlar ve posterior fossada tespit edilmişlerdir. Bu tümörlerden en çok komplet rezeksiyon uygulanabilen tümörler; konveksity ve orbita tutulumu olanlardır. Kavernöz sinüs ve petroklival bölge tümörleri ise genellikle unrezektabldır ve sıklıkla stereotaktik radyoterapi önerilir.[8-10]Menenjiomlarda küçük hacimli, stabil, semptomsuz ve yavaş progrese olan tümörler takip edilebilir. Bu hastalara sıkı klinik ve radyolojik takip yapılmalıdır.[8]
Menenjiomlarda cerrahi rezeksiyon, stereotaktik radyoterapi/radyocerrahi, eksternal radyoterapi tedavi seçeneği olabilir. Cerrahi rezeksiyonda dura, yumuşak doku komponenti ve kemik ile birlikte tümörün geniş rezeksiyonu kabul edilen prosedürdür ve yüksek lokal kontrol oranları ile birliktedir. Lokal rezeksiyonun nüksetmeyle ilişkisi Simpson tarafından sınıflandırılmıştır. Buna göre tam cerrahi prosedür uygulanan hastalarda nüks %9 iken, parsiyel rezeksiyon uygulananlarda %44 civarındadır. Benin memengiomalarda gross total rezeksiyon tek başına küratifdir.[9,11-13] Yalnızca subtotal rezeksiyon sonrası ise 10 yıllık progresyon oranları %55-63 arasındadır.[13,14]
Radyoterapi lokal kontrolü artırır. Cerrahi sonrası radyoterapi kararı; rezeksiyon genişliği, grade ve histolojik subtipe göre verilir.[6] Çalışmalarda radyoterapi subtotal rezeksiyon sonrası adjuvan, rekürren tümörlerde ve primer cerrahi yapılamayan tümörlerde faydalı bulunmuştur.[8] Benin menenjiomlarda subtotal rezeksiyon sonrası radyoterapi tümör progresyonunu azaltırken sağkalıma faydası yoktur.[7,15,16]
Stereotaktik radyoterapi/radyocerrahi özellikle 3-4 cm altında, belirli sınırı olan ve kritik organlardan güvenli bir uzaklıkta olan tümörlerde uygulanabilir. 972 hastanın alındığı büyük bir çalışmada 1045 intrakraniyal menenjioma SRT uygulanmıştır. Hastalara SRT primer tedavi veya nüks sonrası lokal kontrolü artırmak için uygulanmıştır. DSÖ grade 1'de tümör kontrolü %97, DSÖ grade 2'de %50, DSÖ grade 3'de %17 bulunmuştur. Benin menenjiomlarda 10 yıllık kontrol %91 oranında bulunmuştur. Bu çalışmada yazarlar semptomlu, küçük-orta hacimli, yeni tanı alan veya nükslü hastalarda SRT'nin etkin olduğunu bildirmişlerdir.[17]
Hakim ve ark.[18] yaptıkları bir çalışmada 127 hastaya linak bazlı SRT uygulamış ve beş yıllık tümör kontrolünü %89 ve komplikasyon oranını %5 bulmuşlardır. Çalışmamızda lokal kontrol %96, komplikasyon oranı %7 saptanmıştır.
Stereotaktik radyoterapi/radyocerrahide hipofraksiyone uygulama imkanı sunmasından dolayı komşu organ hasarı daha azdır. Bunun için optik kılıf menenjiomlarında görme fonksiyonuna minimum hasar için SRT uygun bir tedavi seçeneğidir. Çalışmamızın %36'sı kavernoz sinüs, kafa tabanı, parasellar bölge yerleşimli olup total rezeksiyonu güç olan bölgededir.
Bir çalışmada 317 intrakraniyal menenjiomlu hastaya SRT uygulanmıştır. SRT hastaların 97’sine primer tedavi, 38 hastaya subtotal rezeksiyon sonrası, 41 hastaya biyopsi sonrası ve 141 hastaya ise nüks sonrası uygulanmıştır. Tedavi sonrası hastaların 72 tanesinde parsiyel yanıt ve 223 hastada satbil yanıt elde edilmiştir, 4.5 yıllık takip sonucunda hastaların 22 tanesinde (%6.9) lokal tümör progresyonu gelişmiştir. Yazarlar histoloji ve tümör hacimini prognostik faktör olarak belirtmişlerdir.[19]
DiBiase ve ark.[20] yaptıkları bir çalışmada tümör hacimi 10 cm3 ve altında olan hastalara uyguladıkları SRT sonrası 5 yıllık progresyonsuz sağkalımı %92 bulmuşlardır. 10 cm3 üzeri tümör hacmi olanlarda bu oran %68 bulunmuştur (dibase). Çalışmalarda kullanılan doz ortalama 10 ile 18 Gy arasındadır. Ganz ve ark.[21] yaptıkları bir çalışmada periferal tümör dozunun 10 Gy altında olması yüksek nüksle birliktelik göstermiş, 12 Gy ve üzeri dozlar ile lokal kontroller artmıştır. Günümüzde en çok kullanılan dozlar 12 ile 16 Gy arası dozlardır.
Çalışmalarda eksternal radyoterapi ile 5 ve 10 yıllık hastalıksız sağkalımlar %80-100 arasında iken, SRT ile %75-100 arasındadır. Sibtain ve ark. [22] kavernöz sinüs menenjiomlarında SRT ile eksternal radyoterapiyi karşılaştırmışlardır. Genellikle tümör çapı 3 cm olanlarda SRT, 3 cm üzeri olanlarda ise eksternal radyoterapi daha uygun bulmuşlardır.
Başlangıçta yüksek hacimli tömürlere ve önceden cerrahi uygulanan hastalarda SRT uygulanması ile oldukça fazla beyin ödemi ve kraniyal sinir defisitleri gelişmiştir. Az olmakla birlikte radyasyon nekrozu, peritümöral kist formasyonu, karotis arter stenozu, hipotalamik disfonsiyon görülmüştür. Yazarlar 14-16 Gy dozlarla kraniyal defisitlerin %8 oranında görülebileceğini belirtmişlerdir. [8,23-25] Beyin ödemi SRT sonrası oldukça yüksek oranlarda görülebilmektedir. Basal menenjiom, parasagittal yerleşim, fraksiyon dozunun 15 Gy ve üzerinde olması, tümör çapının 3 cm üzeri olması veya hacminin 4 cm3 üzeri olması ve tedavi sonrası ödem riskini artırmaktadır. Ödem hastalarda %25- 78 oranında gelişebilmektedir. SRT ile komplikasyon gelişme oranı yaklaşık %3 civarındadır. En sık yan etkiler kavernöz sinüs menenjiomlarında trigeminal sinir defisiti ve göz hareketleri ilgili komplikasyonlardır.[7,26-28] Çalışmamızda ikinci seri SRT uygulanan bir hastada kanama, bir hastada ise nekroz saptanmıştır.
Menenjiomlu hastalarda etkili bir kemoterapi seçeneği bulunmamaktadır. Bununla ilgili çalışmalar devam etmektedir. Habis tümörlerde kemoterapi, immünoterapi ve hormonoterapi uygulanmış fakat sağladığı fayda tartışmalıdır.[7,29]
Sonuç olarak, SRT cerrahi uygulanamayan hastalarda primer tedavi, nükslü hastalarda veya subtotal rezeksiyon uygulanan hastalarda güvenli toksisite profiliyle uygulanabilecek tedavi seçeneklerinden biridir.
References
1) Bondy M, Ligon BL. Epidemiology and etiology of
intracranial meningiomas: a review. J Neurooncol 1996;29(3):197-205.
2) Whittle IR, Smith C, Navoo P, Collie D. Meningiomas.
Lancet 2004;363(9420):1535-43.
3) Vernooij MW, Ikram MA, Tanghe HL, Vincent AJ,
Hofman A, Krestin GP, et al. Incidental findings on
brain MRI in the general population. N Engl J Med
2007;357(18):1821-8.
4) Alexiou GA, Gogou P, Markoula S, Kyritsis AP. Management
of meningiomas. Clin Neurol Neurosurg
2010;112(3):177-82.
5) Andrews DW, Bednarz G, Evans JJ, Downes B. A review
of 3 current radiosurgery systems. Surg Neurol
2006;66(6):559-64.
6) Louis DN, Scheithauer BW, Budka H. Meningiomas.
In: Kleihues P, Cavenee WK, editors. World Health
Organization Classification of Tumours. Pathology and
Genetics of Tumours of the Nervous System. Lyon:
IARC Press; 2000. p. 176-84.
7) Alexiou GA, Gogou P, Markoula S, Kyritsis AP. Management
of meningiomas. Clin Neurol Neurosurg
2010;112(3):177-82.
8) Rogers L, Mehta M. Role of radiation therapy in
treating intracranial meningiomas. Neurosurg Focus
2007;23(4):E4.
9) Mirimanoff RO, Dosoretz DE, Linggood RM, Ojemann
RG, Martuza RL. Meningioma: analysis of recurrence
and progression following neurosurgical resection. J
Neurosurg 1985;62(1):18-24.
10) Pollock BE, Stafford SL, Link MJ. Gamma knife radiosurgery
for skull base meningiomas. Neurosurg Clin N
Am 2000;11(4):659-66.
11) SIMPSON D. The recurrence of intracranial meningiomas
after surgical treatment. J Neurol Neurosurg Psychiatry
1957;20(1):22-39.
12) Condra KS, Buatti JM, Mendenhall WM, Friedman
WA, Marcus RB Jr, Rhoton AL. Benign meningiomas:
primary treatment selection affects survival. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 1997;39(2):427-36.
13) Stafford SL, Perry A, Suman VJ, Meyer FB, Scheithauer
BW, Lohse CM, et al. Primarily resected meningiomas:
outcome and prognostic factors in 581 Mayo
Clinic patients, 1978 through 1988. Mayo Clin Proc
1998;73(10):936-42.
14) Wara WM, Sheline GE, Newman H, Townsend JJ,
Boldrey EB. Radiation therapy of meningiomas. Am J
Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1975;123(3):453-8.
15) Aghi MK, Carter BS, Cosgrove GR, Ojemann RG,
Amin-Hanjani S, Martuza RL, et al. Long-term recurrence
rates of atypical meningiomas after gross total
resection with or without postoperative adjuvant radiation.
Neurosurgery 2009;64(1):56-60.
16) Yang SY, Park CK, Park SH, Kim DG, Chung YS, Jung
HW. Atypical and anaplastic meningiomas: prognostic
implications of clinicopathological features. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 2008;79(5):574-80.
17) Malik I, Rowe JG, Walton L, Radatz MW, Kemeny AA.
The use of stereotactic radiosurgery in the management
of meningiomas. Br J Neurosurg 2005;19(1):13-20.
18) Hakim R, Alexander E 3rd, Loeffler JS, Shrieve DC,
Wen P, Fallon MP, et al. Results of linear acceleratorbased
radiosurgery for intracranial meningiomas. Neurosurgery
1998;42(3):446-54.
19) Milker-Zabel S, Zabel A, Schulz-Ertner D, Schlegel
W, Wannenmacher M, Debus J. Fractionated stereotactic
radiotherapy in patients with benign or atypical
intracranial meningioma: long-term experience
and prognostic factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2005;61(3):809-16.
20) DiBiase SJ, Kwok Y, Yovino S, Arena C, Naqvi S,
Temple R, et al. Factors predicting local tumor control
after gamma knife stereotactic radiosurgery for benign
intracranial meningiomas. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2004;60(5):1515-9.
21) Ganz JC, Backlund EO, Thorsen FA. The results of
Gamma Knife surgery of meningiomas, related to size
of tumor and dose. Stereotact Funct Neurosurg 1993;61
Suppl 1:23-9.
22) Sibtain A, Plowman PN. Stereotactic radiosurgery. VII.
Radiosurgery versus conventionally-fractionated radiotherapy
in the treatment of cavernous sinus meningiomas.
Br J Neurosurg 1999;13(2):158-66.
23) Kondziolka D, Niranjan A, Lunsford LD, Flickinger
JC. Stereotactic radiosurgery for meningiomas. Neurosurg
Clin N Am 1999;10(2):317-25.
24) Spiegelmann R, Nissim O, Menhel J, Alezra D, Pfeffer
MR. Linear accelerator radiosurgery for meningiomas
in and around the cavernous sinus. Neurosurgery
2002;51(6):1373-80.
25) Stafford SL, Pollock BE, Foote RL, Link MJ, Schomberg
PJ. Stereotactic radiosurgery for meningioma. In:
Pollock BE, editor. Contemporary stereotactic radiosurgery:
technique and evaluation. Armonk, NY: Futura
Publishing; 2002. p. 157-71.
26) Wang X, Cai BW, You C, He M. Microsurgical management
of lateral ventricular meningiomas: a report of
51 cases. Minim Invasive Neurosurg 2007;50(6):346-9.
27) Lyngdoh BT, Giri PJ, Behari S, Banerji D, Chhabra
DK, Jain VK. Intraventricular meningiomas: a surgical
challenge. J Clin Neurosci 2007;14(5):442-8.