TURKISH JOURNAL OF ONCOLOGY

Summary

Kanser hastaları bulantı-kusma gibi tamamen ortadan kaldırılamayan semptomlar için, tamamlayıcı tedavi yöntemlerine sıklıkla başvurmaktadırlar. Bu çalışmada, kemoterapiye bağlı bulantı kusma gelişen hastalarda kullanılan tamamlayıcı ve alternatif tedavi tipleri açıklanmıştır. Kanser hastalarının semptom kontrolünde sıklıkla başvurduğu tamamlayıcı ve alternatif tedavi yöntemleri; başta bitkisel ürünler olmak üzere gevşeme (relaksasyon), hipnoz, akupunktur, akupressür, yoga, meditasyon, masaj, müzik, refleksoloji, kriyoterapi ve aromaterapidir. Bu yöntemlerin amacına ulaşabilmesi, hastaların zarar görmemesi, suistimale uğramasının engellenmesi için hemşirelerin bu uygulamalar hakkında bilgi sahibi olması gerekmektedir. Hemşirelerden tamamlayıcı terapilerin kullanımına ilişkin hemşirelik uygulamalarını geliştirmeleri, etkin stratejiler belirlemeleri, tamamlayıcı yöntemlerden kanıta dayalı olanların tercih edilmesi konusunda hastalara rehberlik yapmaları ve sağlıklı/hasta bireyleri tamamlayıcı terapileri etkin ve doğru şekilde kullanmaları konusunda yönlendirilmeleri beklenmektedir.

Summary

Introduction

Kanser tüm dünyada görülme sıklığı gittikçe artan bir sağlık sorunudur. Dünyada yeni tanı alan kanserli hasta sayısı ve kanserden kaynaklanan ölümler her geçen yıl artmaktadır. GLOBACAN (Global Cancer Rates: Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide) verilerine göre 2012 yılında dünyada toplam 14.1 milyon yeni kanser olgusu gelişmiş ve 8.2 milyon kansere bağlı ölüm olmuştur.[1]

Kanserin görülme sıklığının artması ile sistemik kemoterapi uygulamasının komplikasyonlarını önleme, semptomları erken dönemde belirleme ve semptom kontrolü giderek daha fazla önem kazanmaktadır. Kanser tedavisinde kullanılan kemoterapötikler bulantı-kusma, iştahsızlık, ağız ülserleri, kemik iliği depresyonu, konstipasyon, diyare ve alopesi (saç dökülmesi) gibi ciddi sorunlara neden olarak hastaların yaşam kalitesini olumsuz etkilemektedir.[2–6] Özellikle kemoterapiye bağlı bulantıkusma, kanser tedavisi gören hastalar tarafından en sık ifade edilen yan etki olmakla birlikte; şiddeti ve yoğunluğu hastaya göre değişmektedir. Özellikle son yıllarda geliştirilen serotonin (5-HT3) antogonistleri gibi çok etkili antiemetik ilaçlara rağmen; kanser tedavisi olan hastaların yaklaşık %38 ile %80'inde kemoterapiye bağlı bulantı ve kusma görülmektedir.[7–10] Bu durum hastalarda sıvı elektrolit dengesizliği, dehidratasyon, anoreksi, iştahsızlık gibi fizyolojik etkilere, hastanın yaşam kalitesinde azalmaya neden olmakta ve hastanın tedaviye uyumunu önemli ölçüde etkilemektedir.[3,10]

Hastalar farmakolojik tedaviler ile bulantı- kusma gibi tamamen ortadan kaldırılamayan semptomlar için, tamamlayıcı ve alternatif tedavi yöntemlerine başvurmaktadırlar. Avrupa, Kuzey Amerika ve endüstrileşmiş diğer bölgelerde toplumun %50'den fazlası tamamlayıcı ya da alternatif tıp yöntemlerinden en az birini kullanmaktadır.[11] Özellikle kanser hastalarında tamamlayıcı ve alternatif tedavi (TAT) kullanımı kapsamında bitkisel tedavilerin kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır. [12] Kav, Hanoğlu ve Algier[13] tarafından yapılan “Türkiye'de kanserli hastalarda TAT yöntemlerinin kullanımı” literatür taramasında bu oranın %22.1 ile %84.1 arasında değiştiği, ortalama %46.2 olduğu tespit edilmiştir. Meme kanserli kadınlar, tedavinin yan etkilerini ve psikolojik stresi azaltmak, tedavide kontrol hissi kazanmak ve geleneksel medikal tedaviden yeterince yarar sağlayamamak gibi nedenlerle TAT yöntemlerine başvurmaktadırlar.[14]

Tamamlayıcı ve alternatif tedavi yöntemleri ile ilgili birçok sınıflandırma bulunmaktadır. Amerika Ulusal Tamamlayıcı ve Alternatif Tedavi Merkezi (National Center for Complementary and Alternative Medicine-NCCAM), tamamlayıcı ve alternatif tedavileri beş başlık altında toplayarak gruplandırmıştır.[15]

1. Alternatif ve medikal sistemler (homeopati, naturopati, geleneksel Çin tıbbı ve ayurveda gibi kültürel kökenli sistemler),

2. Beden-Zihin müdahaleleri (müzik terapi, spiritual iyileşme, psikolojik görüşmeler, dua),

3. Biyolojik temelli tedaviler (bitkiler, diyet destek ürünleri, tıbbi bitki çayları ya da hayvan parçaları köpek balığı kıkırdağı gibi),

4. Manipülatif ve beden temelli tedaviler (masaj, kiropatik manipülasyon, osteopati),

5. Enerji tedavileri (reiki, qigong, elektromagnetik terapiler).

Kanser hastalarının semptom kontrolünde sıklıkla başvurduğu TAT yöntemleri incelendiğinde; başta bitkisel ürünler olmak üzere gevşeme (relaksasyon), hipnoz, akupunktur, akupressür, yoga, meditasyon, masaj, müzik, refleksoloji, kriyoterapi ve aromaterapinin yer aldığı görülmektedir.[16,17]

Bitkisel tedaviler
Günümüzde gelişmiş ülkelerde, Türkiye ve Asya tıbbında hastalıkların tedavisinde tek başına ya da karma olarak bitkiler kullanılmaktadır.[18] Ülkemizde yapılan çalışmalarda hastaların sıklıkla başvurduğu TAT yönteminin bitkisel ürünler olduğu ve bu ürünleri genellikle tedaviye ek yarar sağlamak amacıyla tercih ettikleri belirtilmektedir.[13,16,19,20] Literatür incelendiğinde ise, kanserli hastaların başvurdukları bitkisel tedavilerin daha çok kanseri geriletme, tekrarını önleme amaçlı kullanıldığı görülmektedir.[13,16,21,22] Yüzyıllardır geleneksel olarak bitkisel ürünler kullanılmasına rağmen; az sayıda bitki türü için tıbbi çalışma yapılmıştır. Bu alanda yapılan çalışmaların daha çok zencefil üzerinde yoğunlaştığı ve bulantı kusma yönetiminde zencefil kullanıldığı görülmektedir. [23–30] Dünyanın pek çok bölgesinde yaygın kullanımı olan zencefil, genellikle baharat ya da gıda desteği olarak geleneksel tıpta yüzlerce yıldır kullanılmaktadır. Roma, Çin, Yunan ve Osmanlı tıp tarihi kayıtları zencefilin tıbbi bir bitki olarak kullanıldığını göstermektedir.[31–33] Ayrıca zencefil, Almanya formakopenisinde bulantı kusmaya karşı ilaç olarak kullanılmaktadır.[34]

Kemoterapiye bağlı bulantı kusma ile birlikte hiperemezis gravidarum ve ameliyat sonrası bulantı kusmada zencefilin antiemetik etkisi ortaya konmuştur.[24,35] Molassiotis'in[4] çalışmasında, kemoterapi alan hastaların bulantı kusmaya yönelik kullandığı farmakolojik ve non farmakolojik yöntemler incelenmiştir. Çalışmada hekimlerin %38.3 oranında hastalarına zencefili önerdikleri belirtilmiştir. Kemik sarkoması, jinekolojik kanserler, hematolojik kanserler ve meme kanseri tedavisinde, kemoterapiye bağlı bulantı ve kusmaların önlenmesinde zencefilin etkisi olduğu belirtilmektedir.[36]

Progresif gevşeme egzersizleri
Progresif gevşeme egzersizleri, iskelet kasları üzerinde bilinçli bir gevşeme sağlar. Bu egzersizlerin eğitiminde çeşitli kas gruplarını germe ve ardından gevşetme yöntemi hastaya öğretilir. Böylece hasta kendisinin gevşeme derecesini kontrol edebilir ve gerektiğinde daha çabuk derin gevşeme durumuna geçebilir. Bu egzersizler, kişi kendini gergin ve anksiyeteli hissettiğinde de kullanılabilir. Ucuz ve kolay olan bu yöntem, ilk kemoterapiden önce uygulandığında bulantı-kusmayı önlemekte veya geciktirmektedir.[37] Molassiotis, Yung, Yam, Chan ve Mok[38] 71 Çinli meme kanseri hastası üzerinde yaptığı bir çalışmada, tek başına uygulanan standart antiemetik tedaviyle karşılaştırıldığında 25 dakikalık progresif gevşeme egzersizleri ile birlikte uygulanan beş dakikalık düş kurma yönteminin akut ve gecikmiş bulantı-kusma yönetiminde daha etkili yaklaşımlar olduğu bulunmuştur. Luebbert, Dahme ve Hasenbring'in[39] yaptığı meta analiz sonuçlarına göre bulantı ve diğer semptomlar gevşeme yöntemi ile önemli ve tutarlı bir şekilde azalmaktadır. Arakawa'nın[40] 60 Japon hasta ile yapmış olduğu çalışmada da progresif kas gevşeme egzersizi ile kemoterapiye bağlı gecikmiş bulantı ve kusma sıklığında azalma olmuştur.

Hipnoz
Bulantının giderilmesinde zihin-beden terapileri yardımcı olabilmektedir. Zihin-beden terapileri arasında bulunan hipnoz, bulantı-kusmayı kontrol etmede kullanılan ilk psikolojik tekniktir. Hipnoz, bilinçlilik halinin değişik bir düzeyi olarak tanımlanmaktadır.[41] Hipnoz tekniğinin başarılı olması için uygulayıcısının deneyimli ve yetenekli olmasının yanı sıra kişinin, tekniğin tedavi edici etkisine inanması ve hastanın konsantre olarak “trans” denilen duruma geçmesi gerekmektedir. Bu tekniğin kanser bakımında 200 yıldan daha fazla bir geçmişi bulunmaktadır.[42] Hipnozun etkinliği, beklenti bulantı-kusması olan bir grup hastada incelenmiştir. Hipnoterapiyi takiben 16 hastadan 14'ünün beklenti bulantı-kusmasından tamamen kurtulduğu belirlenmiştir.[43] Richardson, Smith, McCall, Richardson, Pilkington ve Kirsch'in[44] yapmış olduğu literatür taramasında ise altı randomize kontrollü çalışma incelenmiş ve bu çalışmaların sonuçlarına göre hipnozun kemoterapiye bağlı bulantı kusmayı azaltmada önemli olduğu vurgulanmıştır.

Terapötik masaj
Masaj terapisi kaslarda gevşemeyi ve sirkülâsyonu artırarak, ağrı ve gerginliği azaltmayı amaçlar. Bu amaçlara ulaşmak için ilgili doku ve kaslara basınç uygulanır. Çok hafif bir şekilde ve beş ana vuruştan ve varyasyonlarından oluşan Swedish metot en çok kullanılan çeşididir. Diğer masaj tipleri, Shiatsu, Reiki, Refloksoloji, Rolfing ve derin doku masajıdır.[45] Masajı uygulayan kişinin bu konuda bilgili olması son derece önemlidir. Kanserli hastalarla yapılan çalışmalarda, lezyonlu bölge ya da anatomik bozukluğu olan bölgeye, derin, yoğun basınç uygulanarak masaj yapılması önerilmemektedir.[41]

Sırta yapılan hafif bir masajın kemoterapiye bağlı bulantı-kusmada etkili olduğu belirtilmektedir. Masaj ile ilgili meme kanserli hastaları ile yapılan iki adet randomize klinik çalışmanın sonuçları incelendiğinde; masaj grubunda tüm masajları takiben bulantı deneyiminin dikkat çekici düzeyde azalma bildirilmiştir.[46,47] Myers, Walton, Bratsman, Wilson ve Small'ın 2008[48] yapmış olduğu metaanalizde masajın, bulantı şiddetini azaltmada etkili olduğu vurgulanmıştır.

Yoga
Sıklıkla stresi azaltmaya temellendirilmiş olan yoga belli bir fiziksel duruş ve solunum tekniği ve meditasyon denilen zihinsel odaklanmayı gerektiren; yaklaşık 5000 yıldan fazla süredir uygulanan bir yöntemdir.[49] Kanserli hastalar ile ilgili yapılan çalışmalar incelendiğinde daha çok stres, anksiyete, yorgunluk ve depresyon gibi semptomlara yönelik yoganın kullanıldığı görülmektedir. Raghavendra, Nagarathna, Nagendra, Gopinath, Srinath, Ravi, Patil, Ramesh ve Nalini[50] Kemoterapiye bağlı bulantı kusma (KBBK) da, anksiyete, yaşam kalitesi üzerine yoga uygulamasının etkisini belirlemek amacıyla 62 hasta ile yapmış oldukları randomize kontrollü çalışmada, yoganın bulantıyı azalttığı, iyilik hali ve yaşam kalitesini artırdığı bildirilmiştir.

Müzik tedavisi
Kanser hastalarında müziğin kullanım amacı, hastada gevşeme sağlamak, konforu artırmak, tedaviye bağlı stresi, ağrıyı, depresyonu, kan basıncını, anksiyete, bulantı ve kusmayı azaltmaktır.[41] Müzik tedavisi KBBK'nin önlenmesi ya da kontrolü için diğer non-farmakolojik yöntemler ile birlikte kullanılır. Müzik yavaş, yatıştırıcı bir ritimde, kısık bir tonda olmalıdır ve yatıştırıcı orkestra ritimleri içermelidir. Ezzone, Baker, Rosselet ve Terepka'nın (1998) çalışmasında müzik tedavisi uygulanan 33 kemik iliği nakli yapılan hasta grubunda daha az bulantı ve kusma görülmüştür. Karagözoğlu, Tekyasar ve Yılmaz'ın[51] 40 hasta ile yapmış oldukları bir çalışmada, müzik terapisinin KBBK'yı azaltma yönünde olumlu etkisi bulunmuştur. Sahler ve ark.nın yapmış olduğu olgukontrol çalışmasında kemik iliği transplantasyon alıcılarına uygulanan müzik terapinin bulantıyı azalttığı görülmüştür. Madson ve Silverman'ın[52] solid organ transplantasyonu yapılmış 58 hastadan oluşan bir grupta yaptığı randomize çalışmaya göre, müzik tedavisi uygulanan grupta daha az bulantı ve kusma olduğu bulunmuştur.

Aromaterapi
Daha çok masajla birlikte uygulanan, esansiyel yağların destekleyici amaçla kullanıldığı bir yöntemdir. Bu yağlar sürme şeklinde kullanıldığı gibi, buhar ya da banyoda inhaler olarak da kullanılabilir. Sıklıkla kanser ve palyatif bakım hastalarına rahatlatıcı amaçla kullanılmaktadır. Son günlerde bu yöntemler noninvaziv, ucuz ve rahatlatıcı olması nedeniyle hasta bakımının bir parçası olarak kabul edilmiştir.[53] Literatürde KBBK üzerine aromaterapi ile ilgili çalışmaya rastlanmamıştır. Ancak ameliyat sonrası dönemde meydana gelen bulantı kusma üzerine aromaterapinin olumlu etkileri çalışmalarda gösterilmiştir.[54–56]

Akupunktur
Akupunktur, geleneksel Çin tıbbının önemli bir parçası olmuştur. Günümüzde fiziksel bir tedavi yöntemi olarak kabul edilmekte, hem hastalığın hem de tedavilerin yol açtığı sorunların kontrolünde kullanılmaktadır.[22] Genel olarak çelik ve gümüşten yapılmış iğnelerin akupunktur noktalarına batırılması ile uygulan bir tekniktir. Çin felsefesine göre, insan vücudu içinde dolaşan bir yaşam enerjisi (iq) bulunmaktadır. Çeşitli nedenlerle yaşam enerjisi bloke olduğunda hastalıklar gelişmektedir. Çalışan yaşam enerjisi yolları, meridyenler olarak adlandırılır. Her bir meridyen bir iç ve bir dış yolu içerir. Akupunkturda uygulama, bu meridyenler hizasında deriye ve deri altındaki kas dokusuna yapılır; uygulama sırasındaki her türlü uyarandan deri ve deri altı kas dokusu etkilenir. Literatürde akupunkturun kanserde ağrı, yorgunluk, anksiyete, depresyon, bulantı-kusma, ağız kuruluğu, gibi şikayetleri azaltmak, yaşam kalitesini artırmak için kullanılabileceği önerilmektedir.[57] Enblom, Tomasson, Hammar, Steineck ve Borjeson[58] radyoterapi alan hastalarda akapunkturun bulantıyı azalttığını bildirmişlerdir.

Akupresür
Kemoterapiye bağlı bulantı-kusmanın kontrolünde kullanılan non-farmokolojik yöntemlerden birisi de akupresürdür. Bedenin belli bölgelerindeki noktalara parmak basıncı ile uygulanan bir tedavi yöntemidir. “İğnesiz akupunktur” olarak da tanımlanan akupresür tedavisinde de, akupunkturdaki gibi vücudu meridyenler ve belli noktalara ayırıp, iyileştirmek esastır. Akupresürün akupunkturdan farkı, iğne yerine parmaklar ve el ayası ile belli noktalara basınç uygulamak suretiyle, bölgede toplanan enerji yoğunluğunun dağıtılması ve ilgili noktalarla bağlantılı organların bu şekilde rahatlatılmasıdır. Bu terapi, enerjinin iç akışını sağlamak için vücudun seçilmiş noktalarına parmaklar, el, avuç içi, el bileği ve diz ile basınç yapılarak gerçekleştirilir.[22] Yapılan çalışmalarda bu yöntemin kanserli hastaların bulantı-kusmalarının kontrol altına alınmasında etkili olduğu gösterilmiştir.[59–62] Ancak Jones, Isom, Kemper ve McLean'ın 18 kanser hastası ile yapmış olduğu çalışmada, aküpressürün bulantı kusmayı azaltmada etkili olmadığı tespit edilmiştir.[63] Bu nedenle KBBK'nin önlenmesinde akupresür kullanımı tartışmalıdır.

Hemşirenin sorumlulukları
Tamamlayıcı tedaviler, tıbbi tedaviye destek vermek amacıyla başvurulan yöntemlerdir. Bu yöntemlerin tercih edilmesindeki temel amaç yaşam kalitesini yükseltmek, bağışıklık sistemini güçlendirmek, kanserin tekrarını önlemek ve semptomları azaltmaktır. Ancak bu yöntemlerin amacına ulaşabilmesi, hastaların zarar görmemesi ve suistimale uğramasının engellenmesi için, hemşirelerin bu uygulamalar hakkında bilgi sahibi olması gerekmektedir. Tamamlayıcı tedavi yöntemlerinden bazıları özel eğitim gerektirmektedir. Literatürde, hemşireler tarafından kullanılan tamamlayıcı terapilerin üç gruba ayrıldığı belirtilmektedir. Birinci grupta, hemşirelerin doğrudan uygulama yaptığı terapiler (Masaj, Refleksoloji, Aromaterapi, Shiatsu, Terapötik dokunma); ikinci grupta hemşirelik uygulamalarına kısmen dahil edilen terapiler (Homeopati, Bitkisel terapiler, Beslenme terapileri, Hipnoterapi); üçüncü grupta hemşirelik uygulamalarına kolaylıkla dahil edilemeyen ancak hemşirelerin öneride bulunabilecekleri terapiler (Akupunktur, Şiropraksi) yer almaktadır.[64]

Dünyada sağlık eğitimi veren bazı okullar, TAT uygulamalarını eğitim müfredatları içine uzun yıllar önce almışlardır. İngiltere'de sağlık eğitimi veren 10'dan fazla üniversite, akupunktur, homeopati, osteopati, bitkilerle tedavi ve kiropratike odaklanmış geleneksel tedavi yöntemlerinin eğitimini vermektedir.[65] Akupunktur, müzik terapisi, masaj terapisi, refleksoloji gibi birçok TAT yönteminin hemşirelik okullarının müfredatına 100 yıl önce girdiği belirtilmektedir.[66] Amerika'daki hemşirelik okulların %84'ünün müfredatında tamamlayıcı ve alternatif tedavi yöntemleri yer almaktadır.[67] Türkiyede Hemşirelik eğitimi veren okullarda, “Tamamlayıcı ve alternatif tedaviler” başlığı altında veya içeriğinde ders henüz bulunmamaktadır. Sıklıkla bu tür eğitimlerin kurs programları ile verildiği görülmektedir.

Tamamlayıcı ve alternatif tedaviler konvansiyonel kanser tedavisi yöntemlerinin yerine geçmemektedir. Ancak kanser hastaları arasında bu yöntemlere başvurma oranı gün geçtikçe artmaktadır. Hemşirenin KBBK'nin önlenmesinde en önemli rollerinden biri araştırma yaparak, konu ile ilgili kanıt düzeyi yüksek bilgi üretimidir. Toplumlarda bulantı-kusmaya yönelik kullanılan geleneksel yöntemlerin etkinliği belirlemek amacıyla yapılacak çalışmalara gereksinim bulunmaktadır. Böylece, kuşaktan kuşağa aktarılan geleneksel uygulamalar bilimsel temellere dayandırılarak geçerli ve güvenilir yöntemler haline gelmekte ya da bu yöntemlerin olumsuz etkileri ortaya çıkarılmaktadır. Ayrıca hemşirelerden tamamlayıcı terapilerin kullanımına ilişkin hemşirelik uygulamalarını geliştirmeleri, etkin stratejiler belirlemeleri, tamamlayıcı yöntemlerden kanıta dayalı olanların tercih edilmesi konusunda hastalara rehberlik yapmaları ve sağlıklı/hasta bireyleri tamamlayıcı terapileri etkin ve doğru şekilde kullanmaları konusunda yönlendirilmeleri beklenmektedir.

Introduction