Summary
İntravenöz olarak uygulanan ilacın damar dışına çıkışı ve çevre dokuya yayılması ekstravazasyon olarak adlandırılır. Bu durum hafif yara oluşumundan ciddi fonksiyon kaybına kadar farklı komplikasyonlara neden olabilir. Kemoterapide kullanılan, yeni geliştirilen bazı ilaçlar oral yoldan, fakat birçoğu intravenöz olarak uygulanmaktadır. Bu ilaçların ekstravazasyonu istenmeyen, ağır ve hatta geri dönüşümsüz doku hasarlanmalarına neden olabilir. Erişkinlerde kemoterapi ekstravazasyon sıklığının %0.01–6.9 olduğu tahmin edilmektedir. Kemoterapi ilaçları ekstravaze olduklarında dokuda hasar oluşturma potansiyellerine göre vezikan, irritan ve vezikan olmayan ilaçlar olarak sınıflandırılır. Burada multipl miyelom tanılı ve uygulama sonrasında ekstravazasyona bağlı deride nekroz ve selülit gelişen bir hasta sunuldu.Introduction
Sistemik kemoterapi ilaçları hematolojik maligniteler ve solid tümörlerin tedavisinde sık kulanılan, hayati öneme sahip ilaçlardır. İlaçların istenmeyen nedenlerle damar dışına sızması ekstravazasyon olarak adlandırılır ve bu durum ilacın özelliğine bağlı olarak geçici veya kalıcı doku hasarlanmalarına neden olabilir. Ekstravazasyon reaksiyonları vezikan, irritan veya vezikan olmayan olarak sınıflandırılır.[1] Vezikan ilaçlar da DNA'ya bağlanan ve DNA'ya bağlanmayan ilaçlar olarak iki gruba ayrılır[2] (Tablo 1). İrritan ajanlar uygulama bölgesinde veya damar trasesi boyunca ağrıya neden olurlar. Bununla birlikte enflamatuvar reaksiyon da oluşturabilirler. Vezikan ilaçlar farklı klinik tablolara neden olabilir. Bunlar arasında eritem, bül gelişimi, ödem, ülserasyon ve doku nekrozu bulunur.[3,4] Vezikan olmayan ilaçlar nadiren akut reaksiyonlar ve doku nekrozu yaparlar.[1] Vezikan ilaçlara bağlı ekstravazasyon reaksiyonları %0.01–2.5 olarak bildirilmiştir.[5] Ekstravazasyon yaralanmaları genellikle erken dönemde farkedilir. Bu nedenle lokalize kalırlar ve spontan iyileşirler. Ekstravazasyon sekelleri ise genellikle hasarın ilk evresinden daha ciddi bir klinik görünüme sahiptir ve önceden tahmin edilemezler. Sıklıkla el dorsumu ve antekübital fossada lokalize olan ekstravazasyon reaksiyonları eritemden nekroza kadar farklı klinik görünümlere neden olabilir.[4] Burada vinkristin, adriamisin ve deksametazon (VAD) kemoterapi protokolü sırasında ekstravazasyonu olan ve yaklaşık iki hafta sonra o bölgede deri nekrozu ve ülserasyon gelişen bir hastayı vezikan ilaçların neden olabileceği morbiditelere ve ekstravazasyona bağlı oluşabilecek geç komplikasyonlara dikkat çekmek amacıyla sunduk.;){kind=link}
Case Presentation
Altmış iki yaşındaki multipl myeloma tanısı ile hematoloji polikliniğinde takip edilen erkek hasta, sağ el sırtı ve kolda yara, sol elde şişlik şikayetleri nedeniyle polikliniğimize konsülte edildi. Hastanın öyküsünden yaklaşık bir ay önce hastalığı nedeniyle üçüncü doz VAD kemoterapisi aldıktan sonra uygulama yapılan alanda önce kızarıklık, daha sonra gittikçe genişleyen yaralar meydana geldiği öğrenildi. Hasta özellikle son bir haftadır yara çevresindeki kızarıklığın ve şişliğin arttığını bildirdi. Yapılan fizik muayenesinde sol el ve el bileğinde ülserasyon çevresinde eritem ve ödem olduğu gözlendi (Şekil 1). Sol el sırtında ve sağ ön kolda üzerinde kalın bir kurutun bulunduğu iki adet ülsere lezyon tespit edildi. Hastanın özgeçmişinde guatr ve hipertansiyon olduğu öğrenildi. Bu bulgular eşliğinde kemoterapi için kullanılan ilacın ekstravazasyonuna bağlı deri nekrozu ve buna ikincil gelişen selülit tanısı konuldu. Hastaya selülit tedavisi için ampisilin-sulbaktam ve siprofloksasin tedavisi başlandı. Nekrotik dokulara mekanik debridman ve yara örtüleri (hidrokolloid yara örtüsü) ile pansuman uygulanmasına rağmen istenilen cevap elde edilemedi. Bu nedenle hasta plastik ve rekonstrüktif cerrahi ile konsülte edildi. Sonuç olarak hastaya greft uygulaması planlandı.;){kind=link}
Discussion
Erişkinlerde kemoterapi ekstravazasyon sıklığının %0.01–6.9 olduğu tahmin edilmektedir.[4] Kemoterapi ilaçlarının tipine, uygulama yapılan bölgeye, dokunun durumuna, ilacın konsantrasyonuna ve ekstravaze olan miktarına bağlı olarak uygulama bölgesindeki deride eritemden nekroza kadar farklı klinik görünümde reaksiyonlar izlenebilir. Semptomlar ilaçların özelliğine bağlı olarak uygulamanın hemen ardından veya haftalar sonra gelişebilir.[2,4] Bizim olgumuzda da önceleri lokal bir kızarıklık olarak başlayan ekstravazasyon hasarı haftalar içerisinde ülsere lezyonlara dönüşmüştü.Dokuda hasar oluşturma potansiyellerine bağlı olarak ilaçlar vezikan, irritan veya vezikan olmayan ilaçlar olarak ayrılırlar.[1] Antrasiklinler gibi bazı vezikan ilaçlar DNA'ya bağlanarak hücre ölümüne neden olurlar. Bu durum ilerleyici ve kronik doku hasarına neden olabilir. Bizim hastamızın kullanmakta olduğu vinkristin ve adriamisinin her ikisi de vezikan özellikte ilaçlardır. Özellikle adriamisinin DNA' ya bağlanarak dokuda haftalarca, aylarca kalabildiği gösterilmiştir.[6] Bu nedenle hastamızda ekstravazasyondan iki hafta sonra oluşan ülserlerin adriamisine bağlı olduğunu düşünmekteyiz.
Ekstravazasyon oluşmasını kolaylaştıran birçok faktör bulunmaktadır[5,7] (Tablo 2). Sakaida ve ark. Kemoterapi tedavisi alan 43.557 hastanın verilerini geriye dönük olarak değerlendirmişler ve 35 (%0.08) hastada ekstravazasyon tespit etmişler. Hastaların %80'inde infüzyon başlangıcı ile ekstravazasyon arasındaki sürenin iki saatten fazla olduğu görülmüş. On bir hastada (%31.4) yürüyüş yapmanın ekstravazasyon ile ilişkili olduğunu bulmuşlar.[8] Sonuç olarak uzun infüzyon süreleri ve infüzyon sırasında tuvalete gitme gibi yürüyüş aktivitelerinin yapılmasının ekstravazasyon sıklığını artırdığını bildirmişler. Ayrıca uygulanan vezikan ilacın konsantrasyonu, ekstravaze olan miktarı ve lokalizasyon oluşabilecek hasarın şiddetini belirleyen diğer faktörlerdir. Vezikan ekstravazasyonunun belirtileri arasında ödem, kızarıklık ve o bölgede yanma, batma gibi rahatsızlıkların olması sayılabilir.[7]
;){kind=link}
Tablo 2: Ekstravazasyon oluşmasını kolaylaştıran faktörler
Vezikan ilaçlara bağlı ekstravazasyonun önüne geçebilmek için öncelikle kemoterapiyi uygulayacak yardımcı personele eğitim verilmelidir. Hastalar vezikan ilaçların yan etkileri konusunda bilgilendirilmelidirler. Ayrıca mutlaka uygun tıbbi malzemelerle doğru lokalizasyonlarda girişim yapılmalıdır. Periferal vezikan uygulamalar için genellikle ön koldaki büyük venler tercih edilir. [3,7] Uygulama öncesi venler, intravenöz sıvılarla test edilmelidir. Ekstravazasyon yaralarında tedavi konusunda yeterli çalışma bulunmamakla birlikte geliştirilmiş çeşitli kılavuzlar bulunmaktadır.[2,3] Tedavide asıl amaç doku nekrozu ve ülserasyonun önlenmesidir. Olgular erken tespit edildiğinde genellikle lokalize kalır ve kendiliğinden iyileşir.
Herhangi bir vezikan ilaç ekstravaze olduğunda veya bundan şüphelenildiğinde ilk yapılacak işlem infüzyonun durdurulmasıdır. Ardından enjeksiyon ile bir miktar kan geri çekilerek ilaç mümkün olduğunca dokudan uzaklaştırılmalı ve sonrasında infüzyon iğnesi çıkarılmalıdır.[3,7] Olaydan hemen sonra ekstravazasyon alanına 5 mililitre %1 lidokain ile birlikte 1500 IU hiyaluronidaz enjeksiyonu reaksiyonun durdurulması ve ilerlemesinin önlenmesinde faydalıdır. Vinka alkaloidleri ve epipodofilotoksinler haricindeki diğer ilaçların ekstravazasyonunda o bölgeye buz uygulaması faydalıdır. [9] Bazı ilaçlar için spesifik antidotlar bulunmakla birlikte henüz bu konuda yeterli randomize klinik çalışmalar bulunmaktadır. Antrasiklin ekstravazasyonlarında sistemik dexrazoxane kullanımı ile lokal antidot etkisi oluştuğunu gösteren hayvan çalışmaları ve olgu bildirimleri bulunmaktadır.[10] Buna rağmen şiddetli seyreden ve doku yıkımına neden olan ekstravazasyon reaksiyonlarında cerrahi debridman, yara örtüleri ve greft uygulaması başvurulan diğer tedavi seçenekleridir.[7]
Sonuç olarak ekstravazasyonu tamamen önlemek mümkün olmamakla birlikte bazı önlemlerle azaltılabilir bir komplikasyondur. Oluşan lezyonlar yakından izlenmeli ve gelişebilecek geç reaksiyonlar unutulmamalıdır. Gerekirse hastalar daha uzun süre hospitalize edilerek izlenmelidir. Kemoterapi alımı sırasında hastaların hareket etmesi ekstravazasyon için önemli bir risk faktörü olduğundan bu konuda hastalara ve yardımcı personele eğitim verilmelidir. Ayrıca ajanların intravenöz iğneler yerine kalıcı portlardan uygulanmasının ekstravazasyon reaksiyonlarının azalmasına katkıda bulunacağını düşünmekteyiz.
References
1) Ener RA, Meglathery SB, Styler M. Extravasation of
systemic hemato-oncological therapies. Ann Oncol
2004;15(6):858–62.
2) Pérez Fidalgo JA, García Fabregat L, Cervantes A,
Margulies A, Vidall C, Roila F; ESMO Guidelines
Working Group. Management of chemotherapy extravasation:
ESMO-EONS clinical practice guidelines. Eur
J Oncol Nurs 2012;16(5):528–34.
3) Chang PH, Wang MT, Chen YH, Chen YY, Wang CH.
Docetaxel extravasation results in significantly delayed
and relapsed skin injury: A case report. Oncol Lett
2014;7(5):1497–8.
4) Goolsby TV, Lombardo FA. Extravasation of chemotherapeutic
agents: prevention and treatment. Semin
Oncol 2006;33(1):139–43.
5) Schulmeister L. Extravasation management: clinical
update. Semin Oncol Nurs 2011;27(1):82–90.
6) Sonneveld P, Wassenaar HA, Nooter K. Long persistence
of doxorubicin in human skin after extravasation.
Cancer Treat Rep 1984;68(6):895–6.
7) Wengström Y, Margulies A; European Oncology Nursing
Society Task Force. European Oncology Nursing
Society extravasation guidelines. Eur J Oncol Nurs
2008;12(4):357–61.
8) Sakaida E, Sekine I, Iwasawa S, Kurimoto R, Uehara
T, Ooka Y, et al. Incidence, risk factors and treatment
outcomes of extravasation of cytotoxic agents in
an outpatient chemotherapy clinic. Jpn J Clin Oncol
2014;44(2):168–71.