TURKISH JOURNAL OF ONCOLOGY

Summary

AMAÇ
Çalışmada tedavi planlama sistemi (TPS) tarafından ikiye bölünerek oluşturulmuş alt alanların kesişim bölgesindeki doz dağılımlarının incelenmesi amaçlandı.

GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmada, genişlikleri 15 cm'den fazla olan 7 IMRT (Intensity Modulated Radiotherapy) tedavi alanı seçildi. Bu alanların alt alanları TPS tarafından ikiye bölünerek oluşturuldu. Bütün alanlara ait planlar kalite kontrol (QA) amacıyla gantri, kolimatör ve masa açıları 0° olarak ayarlandı. Ölçümlerde, 5 cm derinlikte iki boyutlu iyon odası sistemi ve film kullanılarak alındı.

BULGULAR
Farklı analiz kriterlerine göre, 2D-array ile ölçülen ve TPS ile hesaplanan bölünmüş ve bölünmemiş alanlara ait dozlar arasındaki uyum sırasıyla %81–%99.2; %80.4–%99.7 arasında olup sonuçlar EBT3 film ile elde edilen uyumdan daha fazladır.

SONUÇ
15 cm'den geniş alanların IMRT ışınlamaları için ikiye bölünmeleriyle oluşan alt alanların kesişim bölgelerinde, hesaplanan ve ölçülen doz dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı görüldü.

Summary

Introduction

Bilgisayarlı doz hesaplama algoritmalarındaki ve lineer akseleratör (linak) eksternal radyoterapi (RT) cihazlarındaki teknolojik gelişmelerle birlikte bilgisayarlı tomografi (BT) kesitleri üzerinden rekonstrüksiyon yapılabilmesi sayesinde 2-boyutlu tedavilerin yerini, 1990'lı yıllardan sonra 3-boyutlu konformal RT (3BKRT) almıştır. 2000'li yıllarda çok yapraklı kolimatörlerin (Multileaf Collimator/ MLC) geliştirilmesiyle yoğunluk ayarlı RT (Intensity Modulated Radiotherapy/IMRT) tekniğine geçilmiştir.[1] IMRT tedavileri, MLC'lerin statik (S-MLC) modda segment oluşturduğu ‘step-andshoot' tekniği ve daha gelişmiş olan MLC'lerin dinamik (D-MLC) modda kullanıldığı ‘sliding window' teknikleriyle uygulanmaktadır. D-MLC tekniği lif/yaprak hareketi yönünde S-MLC'ye göre daha yüksek rezolüsyon sağlamakta, dolayısıyla hedef hacimde daha yüksek konformalite ve homojenlikte bir doz dağılımı oluşturabilmektedir. [2,3] Kliniğimizde kullanılan Varian marka DHX RapidArc model linak cihazının MLC konumu X ve Y çenelerinin altındadır ve eşmerkeze daha yakındır (Şekil 1).

Sekil 1: Lineer hızlandırıcılarda farklı MLC tasarımları.

Kaynaktan uzak konumu nedeniyle, bir lifin boyu eşmerkezde diverjans ile ancak 15 cm olabilmektedir. Dolayısıyla X1-X2 yönünde hareket eden liflerin saha kenarından itibaren gidebileceği en uzun mesafe (lif menzili) eşmerkez izdüşümünde 15 cm ile kısıtlıdır. Bu nedenle bu cihazda uygulanacak IMRT tedavilerinin planlandığı Varian marka Eclipse model 8.9 versiyon tedavi planlama sistemi (TPS) X yönünde 15 cm'den geniş alanların planlamasını, içiçe geçen iki alt alana bölerek aynı doz dağılımını oluşturacak şekilde tekrar hesaplamaktadır.[4] Şekil 2'de 15 cm'den geniş bir alandaki IMRT planının örtüşen iki alt alana bölünerek oluşturulan IMRT planları görülmektedir.

Sekil 2: Bölünerek oluşturulmuş iki alt alandaki orijinal plana uygun IMRT planları.

Bölünerek oluşturulan alt alanların kesişim bölgesinin iki komşu alandan ayrı ayrı doz alması, doz homojenitesinin bozulmasına ve dolayısıyla TPS'nde hesaplanandan farklı dozların oluşmasına yol açabilir.[2] Bölünmemiş alanın doz dağılımına uygun olarak TPS'nin iki alt alanda oluşturduğu doz yoğunlukları, merkezi eksen dikey kesitindeki doz profilleri üzerinden Şekil 3'te şematik olarak gösterilmiştir.

Sekil 3: Bölünerek oluşturulmuş IMRT alanlarında örtüşen doz yoğunluklarının orijinal doz profili ile olan uyumu.

Bu çalışmada, ‘sliding window' tekniği ile oluşturulan meme kanserli hastalara ait IMRT tedavi planlarından, genişlikleri 15 cm'den büyük 7 tedavi alanının doz akı haritalarının, aynı alanların linakta ışınlanabilmesi için TPS tarafından birbirlerini tamamlayan iki alt alana bölünmesiyle oluşan 14 alana ait doz akı haritalarına olan uygunluğu, 2D-Array iyon odası düzeneği ve film dozimetri kullanılarak karşılaştırıldı. Ayrıca ışınlama ile birleşim bölgesinde oluşan doz dağılımının, TPS'nde hesaplanan doz dağılımları ile karşılaştırılması amaçlandı.

Introduction

Methods

IMRT tedavi alanlarının TPS'nde akı haritalarının oluşturulması
Çalışmamızda, ışınlamalar Varian DHX linak cihazında 6 MV X-ışınları kullanılarak yapılmıştır. [5] Genişliği 15 cm'den fazla olan 7 tedavi alanının IMRT planması, Varian Eclipse 8.9 TPS'nde, Analytical Anisotropic Algorithm (AAA) algoritması ve ‘sliding window' tekniği kullanılarak yapıldı.[6] Her bir alanın iki alt alana bölünmesiyle ikili olarak birbirini tamamlayan 14 adet IMRT planı, orijinal alanlarına uygun olarak TPS tarafından oluşturuldu. Kalite kontrol (Quality Control/ QC) testleri için TPS'ye daha önce yüklenmiş PTW RW3 katı fantom BT kesitleri üzerinden oluşturulan sanal fantom kullanıldı. Kesişen alt alanlardaki IMRT planları, geniş alanlardaki planlarla birlikte TPS QC moduna aktarıldı. Burada QC şartlarında gantri, kolimatör ve masa açıları 0° olacak şekilde sanal fantomda hesaplanan doz akı haritaları, gamma- indeks analiz programı yüklenmiş olan PTW Verisoft dozimetri bilgisayarına aktarıldı.

IMRT kalite kontrol alanlarının ölçümü
Linaktaki ölçümler, PTW RW3 katı fantomunda dozimetri bilgisayarına bağlı PTW 2D-Array Seven29 iyon odası düzeneği ile QC şartlarında yapıldı. 2D-Array düzeneği 10cm kalınlığında katı fantom üzerine, sistemin ölçüm noktasının merkezi ile izomerkez üst üste gelecek şekilde yerleştirildi. PTW 2D-Array Seven29 iyon odası düzeneğinin efektif ölçüm derinliği 5 mm olduğu için[7] üzerine toplam 4.5 cm kalınlığında katı fantom konularak SSD=95 cm olarak ayarlandı. Varian Eclipse TPS'nde daha önceden hazırlanan 7 bölünmemiş IMRT alanı ve bunların bölünmesiyle oluşturulan 14 IMRT alt alanının QC planları network üzerinden linak cihazına aktarıldı. 7 bölünmemiş alanın QC ölçümü, birbirini tamamlayan iki alt alanın fantomda üst üste ışınlaması ile yapıldı. Alanların bölünmesiyle oluşan 14 alt alanın QC ışınlamaları, kendi gama-indeks analizlerinin de yapılabilmesi için ayrıca tek olarakta gerçekleştirildi. Ölçülen IMRT QC alanlarına ait doz akı haritaları PTW Verisoft 4.1 programı yardımıyla kaydedildi.

Film dozimetrisi ölçümleri için Gafchromic EBT3 Filmleri kullanıldı. Kalibrasyon için filmler 3x3 cm² boyutlarında kesilerek hazırlandı. Cihazın verim kontrolü yapıldıktan sonra filmler 100 cm SAD mesafesinde 5 cm derinlikte ve 10x10 cm2 alan açıklığında; 25, 50, 100, 200, 300, 400, 500, 600, 700, 800, 1000 ve 1500 cGy doz değerlerinde ışınlandı. Işınlamadan sonra 24 saat bekletilen filmler ve hiç ışınlanmamış film, yönlerine dikkat edilerek Epson 10000XL tarayıcıda tarandı. Image J programı kullanılarak filmler yeşil, mavi ve kırmızı renk kanallarına ayrıldı. Değerlendirme için kırmızı kanal seçilerek doza karşılık gelen kararma derecesine göre kalibrasyon eğrisi oluşturuldu.[8]

PTW 2D-Array Seven29 iyon odası düzeneği ile aynı ölçüm konfigürasyonunda ve aynı şartlarda toplam 21 IMRT alanın QC planı, SAD=100 cm ve fantomun 5 cm derinliğine Gafchromic EBT3 Film yerleştirilerek ışınlandı. IMRT QC planlarına ait ışınlanmış filmler 24 saat sonra kalibrasyon eğrisi ile birlikte PTW Film Scan programında Epson 10000XL tarayıcı ile taranarak doz akı haritaları elde edildi.[9]

IMRT tedavi planlarının analizi
TPS'nde 5 cm fantom derinliğinde hesaplanan; PTW 2D-Array Seven29 iyon odası düzeneği ve Gafchromic EBT3 Filmleri ile aynı şartlarda ölçülen tüm tedavi alanlarının akı haritaları karşılaştırması PTW Verisoft 4.1 yazılımında, gama-indeks analiz yöntemiyle yapıldı. Tedavi planlama sisteminde belirlenen bölünmemiş 7 IMRT tedavi alanının kesişim bölgelerinin X-koordinat değerleri (izomerkez noktasına uzaklığı) kullanılarak, kesişim bölgelerinin analizleri de ayrıca yapıldı. Bunun yanında, kesişim bölgelerinin merkezi profil grafikleri ile TPS'nde bölünmemiş alanların merkezi profil grafikleri karşılaştırıldı. Karşılaştırma, TPS'nde hesaplanan doz akı haritaları ile 2D-Array ve Gafchromic EBT3 Film ile ölçülen lokal ve global referans doz parametreleri kullanılarak, 3, 4 ve 5 mm DTA (distance to agreement/uyum uzaklığı) ve %3, %4 ve %5 DD (dose difference/doz farkı) kriterlerine göre ve ölçülen verideki maksimum dozun %5 ve %10'u altındaki alan dışı dozların baskılanması ile yapıldı.[10]

İstatistik programı ve dataların analizleri
Ölçümler sonucunda PTW Verisoft 4.1'de alınan ölçüm sonuçları değerlendirilip gama-indeks analizindeki başarı yüzdeleri bulundu. Bulunan veriler SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) programı kullanılarak değerlendirildi. Karşılaştırılan veriler, Merkezi Limit Teoremine göre örnek hacmin (alan sayısının) 30'dan küçük olmasından dolayı parametrik olmayan Wilcoxon Signed Ranks Testi ile analiz edilip, p değerinin 0.05'in altında olduğu karşılaştırmalarda farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu, aksi halde aralarında anlamlı bir fark olmadığı kabul edildi.[11]

Methods

Results

Tedavi planlama sisteminde hesaplanan ve katı fantomda Gafchromic EBT3 Film ile ölçülen, bölünmemiş alanlar ve bu alanların kesişim bölgelerinin doz akı haritası ve merkezi eksen doz profilinin karşılaştırması örnek olarak Şekil 4a ve b'de görülmektedir.

Sekil 4: (a) Bölünmemiş alananın doz akı haritası ve merkezi eksen doz profili. (b) Kesişim bölgesinin doz akı haritası ve merkezi eksen doz profili.

Tedavi planlama sisteminde hesaplanarak elde edilen bölünmemiş alanların doz dağılımları ile, katı fantomda 2D-Array ve Gafchromic EBT3 Film kullanılarak ölçülen doz dağılımları, gamaindeks analiz yöntemi kullanılarak karşılaştırıldı. Analiz sonuçları Tablo 1–6'da gösterilmiştir.

Tablo 1: Lokal referans doz alındığında bölünmemiş alanların doz akı analiz sonuçları

Tablo 2: Global referans doz alındığında bölünmemiş alanların doz akı analiz sonuçları

Tablo 3: Lokal referans doz alındığında bölünmüş alanların doz akı analiz sonuçları

Tablo 4: Global referans doz alındığında bölünmüş alanların doz akı analiz sonuçları

Tablo 5: Lokal referans doz kullanılarak tüm alan ve kesişim bölgelerinin doz akı analiz sonuçları

Tablo 6: Global referans doz kullanılarak tüm alan ve kesişim bölgelerinin doz akı analiz sonuçları

Results

Discussion

IMRT tedavileri için hazırlanan planların hastaya uygulanmasındaki doğruluğun kontrolü, tedavinin etkinliği için çok önemlidir. Bu amaçla yapılan QC testleri, planlananla ışınlanan arasındaki uyum tedavinin doğruluğunun niceliksel bir göstergesidir. Bu çalışmada, TPS'nden elde edilen 7 bölünmemiş alan ve bu alanların bölünmesiyle oluşan ve ikili olarak kesişen 14 alanın QC testleri katı fantomda PTW 2D-Array Seven29 iyon odası düzeneği ve Gafchromic EBT3 Film ile ölçülerek karşılaştırıldı. Bölünmüş alanların kesişim bölgelerinin doz dağılımlarının ölçümleri de ayrıca yapılarak TPS verileri ile karşılaştırıldı. Tedavi planlama sisteminde bölünmemiş 7 alanın, katı fantomda Gafchromic EBT3 Film kullanılarak elde edilen merkezi eksen doz profil eğrileri ile bu alanların bölünmesiyle oluşan iki alanın üstüste ışınlanması sonucu elde edilen kesişim bölgelerinin analiz sonuçlarından elde edilen merkezi eksen doz profil eğrileri, niteliksel olarak grafikler üzerinden incelendi.

Bölünmemiş alanlar için TPS'de hesaplanan ve 2D-Array ile ölçülen doz akı haritaları karşılaştırıldığında: Lokal referans doz kullanıldığında, ölçülen verideki maksimum dozun %5 ve %10'u altındaki dozlar baskılanarak analiz edildiğinde sırasıyla, %3 DD, 3 mm DTA için %80.4 ve %92.9; %4 DD, 4 mm DTA için %86.8 ve %96.1; %5 DD, 5 mm DTA için %90.8 ve %97.6 bulunmuştur. Maksimum dozun %10'unun baskılandığındaki uyum, %5'inin baskılandığı durumda oluşan uyumdan anlamlı olarak daha fazladır.

Global referans doz kullanılarak analiz yapıldığında benzer sonuçlar gözlenmiş, ölçülen verideki maksimum dozun %5 ve %10'u altındaki dozlar baskılanarak analiz edildiğinde sırasıyla, %3 DD, 3 mm DTA için %97.4 ve %99; %4 DD, 4 mm DTA için %98.3 ve %99.6; %5 DD, 5 mm DTA için %99 ve %99.7 bulunmuştur. Maksimum dozun %10'unun baskılandığında elde edilen uyum, %5'inin baskılandığı durumda oluşan uyumla karşılaştırıldığında bulunan fark, %3 DD, 3 mm DTA için anlamlı iken %4 DD, 4 mm DTA ve %5 DD, 5 mm DTA için anlamsızdır. Global referans doz kullanılarak maksimum dozun %5 ve %10'unun baskılanmasıyla elde edilen sonuçlar, lokal referans doza göre biribirine daha yakındır.

Bölünmemiş alanlar için TPS'de hesaplanan ve EBT3 Film ile ölçülen doz akı haritaları karşılaştırıldığında: Lokal referans doz kullanıldığında, ölçülen verideki maksimum dozun %5 ve %10'u altındaki dozlar baskılanarak analiz edildiğinde sırasıyla, %3 DD, 3 mm DTA için %73.8 ve %84.2; %4 DD, 4 mm DTA için %82.5 ve %91.9; %5 DD, 5 mm DTA için %88.3 ve %95.4 bulunmuştur. Maksimum dozun %10'unun baskılandığında elde edilen uyum, %5'inin baskılandığı durumda oluşan uyumdan anlamlı olarak daha fazladır.

Global referans doz kullanıldığında, ölçülen verideki maksimum dozun %5'i ve %10'unun altındaki dozlar baskılanarak analiz edildiğinde sırasıyla, %3 DD, 3 mm DTA için %90.7 ve %92.4; %4 DD, 4 mm DTA için %95.4 ve %96.6; %5 DD, 5 mm DTA için %97.8 ve %98.5 bulunmuştur. Maksimum dozun %10'unun baskılandığında elde edilen uyum, %5'inin baskılanması ile elde edilen sonuçlara nazaran daha uyumlu gözükse de, bu fark istatistikî olarak anlamsızdır.

Bölünmüş alanlar için TPS'de hesaplanarak ve 2D-Array ölçüm sistemiyle ölçülerek elde edilen doz akı haritalarının karşılaştırılmasında: Bölünmemiş alanların analizlerinde benzer sonuçlar elde edilmiştir. Lokal ve Global referans doz kullanıldığında, ölçülen verideki maksimum dozun %10'unun altındaki dozlar baskılanarak analiz edildiğinde, %5'i baskılanarak elde edilen dozlardan daha uyumludur. 2D-Array ile elde edilen ölçüm sonuçları, TPS'de hesaplanan değerlere film ölçüm sonuçlarından daha yakındır.

Bölünmemiş ve bölünmüş alanlar için yapılan karşılaştırma analizlerinde: Lokal ve global referans doz kullanıldığında, maksimum dozun %10'unun baskılanması durumunda TPS'de hesaplanan doz ile 2D-Array ve EBT3 Film ile ölçülen doz arasındaki uygunluğun maksimum dozun %5'inin baskılanması durumuna oranla daha yüksek olduğu, lokal referans doz kriteri kullanıldığında ise bu durumun daha belirgin olduğu görülmektedir. Global referans doz kriteri kullanıldığında, hesaplanan ile ölçülen dozlar arasındaki uyum, lokal doz kriteri kullanıldığında elde edilen verilere kıyasla daha fazladır. Global referans doz kriteri kullanıldığında düşük doz bölgelerinde olabilecek uygunsuzluğun gözden kaçabilmesi söz konusudur.[12,13] Klinikte analiz kriterleri belirlenirken bu durum dikkate alınmalıdır. 2D-Array ile ölçülen dozlar TPS ile hesaplanan dozlara, EBT3 Film ile ölçülen dozlardan daha yakındır. Bu çalışmada, TPS'de bölünmemiş alanların analiz sonuçlarının, bu alanların bölünmesiyle oluşan alanların tek tek analiz sonuçlarına kıyasla daha az uyumlu olduğu görülmüştür.

Howell ve ark.[14] tarafından EPID kullanılarak yapılan çalışmada, gama-indeks analizi sonuçlarına göre IMRT planları kalite kontrollerinde, bu çalışmayla benzer şekilde bölünmüş alanların bölünmemiş alanlara göre TPS ile daha uyumlu olduğu bulunmuştur. Llinares ve ark.na[15] ait çalışmada, 10 tane hasta için 00, 500, 1000, 1500, 2100, 2600 ve 3100 gantri açılarına sahip alanlardan oluşan IMRT planlarının kalite kontrolleri için silindirik 4D-Octavius Fantom, fantom içerisine yerleştirilen 2D-Array iyon odası sistemi ve film dozimetri kullanılmıştır. Tedavi planlama sisteminde hesaplanan verilerle, 2D-Array iki boyutlu iyon odası ile ölçülerek elde edilen sonuçların, %3 DD, 3 mm DTA kriterlerine göre yapılan karşılaştırmasında, gama-indeks analizi değerlerinin %91.4 ile %100 arasında; TPS ile film kullanarak yaptıkları karşılaştırmada ise gama-indeks analiz değerlerinin %87.7 ile %95.5 arasında olduğu görülmüştür. Bu çalışmada ise bölünmemiş alanlar için; %3 DD, 3 mm DTA, Global referans dozda ve ölçülen verideki maksimum dozun %5'i altındaki dozların baskılandığı analiz kriterlerine göre yapılan TPS ile 2D-Array karşılaştırmasında, analiz değerlerinin %96.2 ile %100 arasında; TPS-Film arasında yapılan karşılaştırmada ise analiz değerlerinin %82.6 ile %98.8 arasında olduğu görülmüştür. Bu sonuçlar Llinares ve ark.nın sonuçlarıyla uyumludur. Borca ve ark.[16] çalışmalarında radiochromic filmlerin IMRT planlarının doz dağılımlarını doğrulamak için kullanılabilecek önemli bir araç olduğu gösterilmiştir. EBT3 ve EBT2 filmlerinin duyarlı katmanı aynı bileşene sahip olduğundan birçok özelliklerinin de benzer olduğu gösterilmiştir. Elde ettikleri sonuçlar ile çalışmacılar, EBT3 filmin EBT2 ile aynı şekilde klinik uygulama için kullanılabileceğini vurgulamışlardır. Bunun yanı sıra EBT3 filmin yapısı simetrik olduğundan tarayıcının üstüne hangi tarafının yerleştirileceğinin bir önemi kalmamıştır. Çalışmalarında filmin her iki yüzünün taranması sonucundaki doz farkı %0.7'den daha az bulunmuştur. Böylece bu durumun kullanıcıya kullanım kolaylığı sağladığı belirtilmiştir. Spezi ve ark.[17] tarafından yapılan çalışmada, 2D-Array'ın dozimetrik özellikleri incelenmiştir. 2x2 cm²'den 27x27 cm²'ye kadar olan açık alanlarda yaptıkları ölçümlerde, 2D-Array'ın kısa, orta ve uzun vadede tekrarlanabilir olması ve hafifliği (2.4 kg) nedeniyle set-up kolaylığı sağladığı, bunun yanı sıra küçük alanlarda bile çok başarılı olduğu gösterilmiştir. Ayrıca 2D-Array'ın enerjiden bağımsız olduğu ve küçük alan boyutları içeren IMRT planlarında kullanılabileceği belirtilmiştir. Wu ve ark. [2] tarafından yapılan çalışmada, bölünmüş ve bölünmemiş alanların film ile ölçülerek elde edilen doz dağılımlarının, hesaplanarak elde edilenlerle uyumlu olduğu görülmüştür. Ayrıca bu çalışmada bölünmüş alanlara ait toplam doz yoğunluğunun, bölünmemiş alanlara ait doz yoğunluğuyla aynı olduğu görülmüştür.

Bölünmemiş alanların ve bu alanların bölünmesiyle oluşan kesişim bölgesinin TPS'de hesaplanan doz dağılımlarının, EBT3 Film ile ölçülen doz dağılımlarıyla karşılaştırılmasında; Lokal Referans Doz kullanılarak, %3 DD, 3 mm DTA için, ölçülen verideki maksimum dozun %5'i altındaki dozun baskılanması kriterleri kullanılarak elde edilen analiz sonuçlarının ortalaması, bölünmemiş tüm alan için %73.8; kesişen alan için %73'tür. %4 DD, 4 mm kriterleri dikkate alınlığında, bölünmemiş tüm alan için %83.2; kesişen alan için %82.1, %5 DD, 5 mm DTA için bölünmemiş tüm alan için %88.3; kesişen alan için %87.5 bulunmuştur. Tüm alan için bulunan analiz sonuçları ile kesişim bölgesi için bulunan analiz sonuçları arasındaki farklar istatistiksel olarak anlamsızdır. Aynı değerlendirme, maksimum dozun %10'u baskılanarak değerlendirildiğinde benzer sonuçlar elde edilirken, aralarındaki farklar istatistiksel olarak anlamlı değildir.

Global referans doz kullanılarak, ölçülen verideki maksimum dozun %5'i altındaki dozun baskılanmasıyla elde edilen analiz sonuçlarının ortalaması %3 DD, 3 mm DTA; %4 DD, 4 mm DTA ve %5 DD, 5 mm DTA için sırasıyla bölünmemiş tüm alanda %90.7; %95.5 ve %97.8, kesişen alan için %87.8; %95.5 ve %97 bulunmuştur. Farklar istatistiksel olarak anlamlı değildir. Ölçülen verideki maksimum dozun %10'u baskılanarak analiz yapıldığında benzer sonuçlar edilmiş, aralarındaki fark anlamsız bulunmuştur.

Discussion

Conclusion

Çalışmamızın sonucunda kliniğimizde 15 cm'den büyük alanlardaki IMRT uygulamasında, bölünerek ışınlanan alt alanlarda yapılan dozimetrik ölçümler ile TPS'de hesaplanan bölünmemiş alan dozları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark olmadığı görülmüştür. Yapılan analizler sonucunda, IMRT alanlarının bölerek (split) ışınlanmaları esnasında herhangi bir doz kaybı ya da doz artışı gözlenmemiştir.

Conclusion